下 午 好 !Renji hospitalwww.andr.com.cn上海男科学研究所生殖医学实验室Institute of Andrologywww.andr.com.cn无精子症规范化诊治体会（附1027例资料分析)王益鑫王益鑫 黄翼然黄翼然 陈斌等陈斌等上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院上海市男科学研究所上海市男科学研究所研究目的回顾、探讨适合我国国情的无精子症的规 范化诊疗程序，进一步提高无精子症的临 床诊断、治疗水平。研究对象：2004年9月-2007年6月在上海交通 大学医学院附属仁济医院泌尿、男科就诊的 无精子症患者1027例，平均年龄29.8 (2257) 岁,平均不育年限4. 3（118）年。 研究方法：结合WHO推荐按照一定程序诊断治疗1 精液分析:确诊无精子症。2 检查项目:常规项目、选择项目和特殊项目(表一）3 诊断分类:通过检查后进行初步诊断（表二）4 治疗选择:按治疗选择分为四种情况（表三）表一：无精子症检查项目常规项规项 目：体格检查检查精浆浆生化和精液脱落细细胞学检测检测血清性激素B超：包括阴囊B超和经经直肠肠超声 选择项选择项 目：输输精管精囊造影、生殖系统统MR 染色体核型分析和AZF检测检测彩超明确睾丸血供、精道通畅畅性检查检查 特殊检查检查 :经经皮附睾精子抽吸术术（PESA）和睾丸精子抽吸术术（TESA）睾丸切开活检检表二 无精子症诊断分类分类类分类标类标 准治疗选择疗选择梗阻性睾丸体积积、FSH正 常B超等提示有明确 梗阻因素有手术术指针针行手术术治疗疗 无手术术指针针行IVF/ICSI炎性梗阻试试行药药物治疗疗非梗阻性睾丸体积积小、FSH 降低或升高，B超等 提示无梗阻因素存在低促性腺激素性性腺功能减 退症（HH征）行药药物治疗疗 ICSI、AID（或领领养） 不明确据常规检查规检查 无法区 分梗阻或非梗阻性行特殊检查鉴别检查鉴别 ,进进一步行 ICSI或AID（或领领养） 特殊病例克氏症选择选择 特殊检查检查 AZFa基因缺失AID表三：无精子症治疗选择治疗疗方式选择选择 适应对应对 象 A组组 手术术治疗疗梗阻性并且有手术术指征如射精管囊肿肿 输输精管结结扎术术后 B组组 药药物治疗疗1 炎性梗阻试试行 2 HH症 C组组 IVF/ICSI1 梗阻性但无手术术指征如精囊缺如 2 手术术治疗疗和药药物治疗疗不能自然受孕 3 经经特殊检查证实检查证实 有精子D组组 AID或领领养 经经特殊检查证实检查证实 无精子结 果共96例，术后随访84例，6个月有精子42例手术HH征药物治疗分析l 共29例，其中Kallmann 综合征6 例、特发性 HH 23 例 l 治疗方法：HCG 2000 IU 肌肉注射,每周2 次; HMG 75IU每周3 次，联合肌肉注射。连续用 药至少3个月 l 随访：术后3月28例随访，睾丸体积增加， FSH 、LH及睾酮水平升高有统计学意义 l 3月后12例患者出现遗精，查精液有精子生成IVF/ICSI分析l667例行IVF/ICSI治疗 l受精率81.8% l周期临床妊娠率43.9% l PESA获取精子率67.4%讨 论1 睾丸生精功能判定 体格检查、血清性激素、B超、精浆生化和生 精细胞学检测对无精子症的鉴别诊断和治疗选择 有很好的指导意义，应为常规检查项目 精道造影和生殖系MR对明确梗阻性无 精症的梗阻部位、范围和性质意义重大，吻 合术前应选择;性染色体和AZF检测对于一 些特殊病例如克氏症的诊断有重要意义。1 睾丸生精功能判断彩超行睾丸血供检查对睾丸穿刺的结果 有重要的提示意义，选择性检查。PESA/TESA可以作为不明确无精症的鉴 别诊断方法，对于部分病例如提示睾丸体 积、FSH正常若不能穿到精子，可进一步 作睾丸活检。同时PESA/TSEA可以作为 ICSI获取精子的重要手段。实时灰阶超声造影及微血管成像感兴趣区时间-强度曲线分析 定量分析：开始增强时间、达峰时 间、峰值强度 曲线上升支斜率、下降支斜率曲线下面积 2 治疗选择梗阻性无精症根据其梗阻部位、性质范围选择治疗方式射精管梗阻可行经尿道射精管切开术 输精管结扎术后可在阴囊探查术后行输精 管吻合术或输精管附睾吻合术无再通手术指针的病例选择IVF/ICSI部分炎性梗阻病例试行药物治疗少部分梗阻性患者不能产生精子选择AID 或领养孩子非梗阻性无精症明确病因如HH症选择激素治疗 AID或领养前证实无精子 部分患者有精子存在可能，行睾丸穿 刺或活检获得精子后行ICSI其 它 不能区分梗阻性或非梗阻性的病例选择 PESA/TSEA或进一步睾丸活检后选择治疗 选择性检查确定无精子如AZFa基因缺失考 虑行AID或领养 特殊病例如克氏症可选择PESA/ TSEA后 选择ICSI或AID对于存在遗传缺陷，如纤维囊性病应与家 属协商，确定选择方案。无 精 子 症 诊 断 流 程 图小 结诊断程序和分类应规范化 治疗方法选择要合理 特定病例应重视选择药物治疗 不能很好判断有无精子选择PESA/TESA 特殊病例作ICSI前应重视遗传学评估