颈动脉病变与脑卒中张茁 首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科M.F: 13901211994E-mail: zzhuo1994sina.com中国卒中的疾病负担Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 Liu M, Lancet Neurol, 2007,6:456-64 Yi Long Wang, International Journal of Stroke, 2007,2:211-213. Top 5 of mortality from 2004 to 2005 in China (1/100000)Stroke2008 IN CHINA最新权威报告：卒中仍是中国巨大医疗负担每年有250万中国人新发卒中每年有160万中国人死于卒中卒中是我国年龄60岁人群总死亡第二位原因，15-59岁人口总死亡第五位原因每年脑卒中治疗费用约400亿元人民币1.Liping Liu , Yongjun Wang . et al . Stroke. 2011;42:00-00.2011年11月3日 中国卒中现状报告 2010年8月12日卫生部副部长尹力宣布 成立:卫生部脑卒中筛查防治委员会 主任委员：陈竺 副主任委员：马晓伟、尹力、王陇德动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因1动脉粥样硬 化血栓事件 （AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率 (%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：TIATIA和缺血性卒中的主要病理基础和缺血性卒中的主要病理基础20% 25%30% 15%Others 10%70%Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.颈动脉狭窄患者卒中风险增加 颈动脉狭窄的患者每年卒中危险度主要依 赖于症状情况和狭窄的程度， 但亦受静息 性脑梗死、对侧疾病、 侧支情况、 动脉 粥样硬化危险分层、 斑块形态及其他临床 特征影响。 有症状的患者较无症状的患者发生卒中的 危险更高，在缺血事件后即刻发生卒中的 风险最高。 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.N Engl J Med,1991,325: 445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70TIA后再发卒中风险高于急性脑卒中 TIA患者早期出现卒中的风险7天内出现现卒中的风险为风险为830天内出现现卒中的风险风险达3090天内出现现卒中的风险为风险为1020（平均为为11%) 在TIA出现后头3个月内是脑卒中高危期 。1.Johnston SC,et al.Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA. JAMA,2000,284:2901-6. 问 题狭窄 ？事件Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑 块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）颈动脉粥样硬化引起TIA 或缺血性脑卒中主 要有两种主要机制：A-A栓塞 颅内动脉闭塞进行性颈动脉狭窄 血流灌注不足和原位闭塞动脉粥样硬化性脑梗死占所有卒中 60%所有卒中女性男性卒中发生数638498动脉粥样硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性脑梗170（27%）116（23%）蛛网膜下腔出血33（5%）21（4%）颅内出血59（9%）46（9%）Rodica E. Stroke. 2009; 40:1032-1037.动脉粥样 硬化斑块血栓形成栓子脱落 堵塞远端原位 血栓栓塞n 在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化2009中国ICAS报告Cerebral Circulation and Thromboembolic Lesions除动脉狭窄外，斑块的结构与心脑缺血症 状发生的关系更为密切。病理学上将动脉粥 样硬化斑块主要分为稳定斑块和不稳定斑块 （易损斑块）。不同的斑块类型决定不同的预后。Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol, 2006,47:C13-8.【颈动脉粥样硬化标本颈动脉粥样硬化标本】动脉粥样硬化斑块稳定斑块病理特点：较厚的纤维帽， 较小的脂质坏死核心缺血事件主要机制：低血流动力学改变动脉粥样硬化斑块易损斑块主要病理特点： 薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核 不一定明显狭窄缺血事件的主要机制 局部血栓形成，管腔 闭塞 脱落栓子导致远段栓 塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心颈动脉病变的诊断和治疗 动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估1.颈动脉病变相关症状的准确定位2.完整的神经功能评估颈部血管听诊确定有无颈动脉杂音眼底检查（明确视网膜栓塞）神经功能检查（评估引起局灶性神经系统症状的缺血区域） 3.斑块性质、血管重构的判定（主要依据影像检查） 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70颈动脉病变相关症状的准确定位ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70神经功能评估-颈部血管、眼底检查颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断无创血管检查有创血管检查 颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）脑供血动脉狭窄的影像诊断 无创性颈动脉狭窄的诊断： DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形 态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。 TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超 声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判 断TIA和小卒中的高危因素。 MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括 纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达 96%， 特异度达80%。 CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭 塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进 行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。 有创：DSA，金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70动脉硬化性血栓性疾病防治策略Artherosclerosis ThrombosisA T抗动动脉粥样样硬化抗栓治疗疗控制危险险因素（强化治疗疗）溶栓、抗血小板、抗凝颈动脉粥样硬化的处理原则血流动力学事件栓塞事件改善梗阻状态稳定斑块血管内治疗： CEA CAS药物治疗 Anti-thrombosis Statins Blood pressure control颈动脉病变与脑卒中动脉粥样硬化的病理过程及临床表现 颈动脉狭窄的临床评估 颈动脉狭窄的影像诊断 颈动脉粥样硬化的处理原则药物治疗血管内治疗（CEA、CAS）颅外颈动脉疾病推荐修订 优化药物治疗u 优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐颅外椎基底动脉疾病推荐修订 优化药物治疗u 优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素 ，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并 颅外椎基底动脉疾病的患者I IIa IIb IIIB2011指南新增推荐药物治疗在一、二级预防中的作用尽管没有对严重颈动脉狭窄进行专门的评 估， 但无论是否行颈动脉再通治疗， 推 荐对脑血管危险因素进行干预及内科治疗 以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事 件。 控制危险因素 抗血小板治疗 他汀治疗ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中 和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等 中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%的卒中风险高血压是卒中患者首要危险因素Lancet 2010;376,112-123心脑危险因素不同，高血压“贡献”各异INTERSTROKE (所有卒中,3000例,3000例对照)INTERHEART (急性心梗,15152例,14820例对照)高血压34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸烟18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀围比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)饮食饮食危险评分18.8%(11.2-29.7).水果蔬菜.13.7%(9.9-18.6)规律运动28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精摄入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素.32.5%(25.1-40.8)心理压力4.6%(2.1-9.6).抑郁5.2%(2.7-9.8).心脏因素6.7%(4.8-9.1).载脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)荟萃分析：积极降压显著降低卒中 复发（29%）Int Arch Med. 2009; 2: 30-38Rothw