超声诊断学教学目的与要求o掌握肝脏正常及部分常见病超声声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊肿、肝硬化 、门脉高压。o熟悉肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。o了解肝血吸虫病的声像图特征。第一节 肝脏的超声解剖一、正常肝脏解剖o体内最大的实质性器官，重约1500g；o主要位于右季肋部，部分位于上腹部及左季肋部。o上界与膈同高，平右侧第五肋间，下界不超过右侧肋弓o肝膈面呈圆顶形；脏面凹凸不平，有“H”的左右纵沟和 中间的横沟；o横沟：肝门（第一肝门），门静脉、肝动脉和肝管等 出入；o右纵沟：前方有胆囊窝，内有胆囊；后方静脉窝有下 腔静脉通过；o左纵沟：前方有肝圆韧带，后方有静脉韧带，二者均 是胎儿期脐静脉和静脉导管的遗迹。肝脏的分段肝脏基本矢状切面图o肝-右肾矢状切面图；o肝-胆囊矢状切面图；o经下腔静脉矢状切面图；o经腹主动脉矢状切面图；o其他矢状切面图；肝脏基本横断面o高位肝脏横断面；o经第一肝门横断面；o经胰腺水平近肾门部横断面；o低位肝脏横断面；经胰腺水平近肾门部横断面右肋缘下斜断面o经第一肝门的右肋缘下斜断面；o经第二肝门的右肋缘下斜断面；右肋间斜切和经门脉长轴纵断面二、肝内血管及胆管o肝静脉o门静脉o肝动脉o胆管系统o肝内血管变异肝静脉o有肝左静脉、肝中静脉和肝右静脉三支o于膈肌下方约1cm处汇入下腔静脉内，称第二肝门；o肝静脉在肝内分支呈垂柳状；门静脉o主要由肠系膜上静脉和脾静脉在胰颈部背侧汇合而成门静 脉主干；o从第一肝门开始，门静脉主干进入肝内并分成左右两支；o左支横段矢状段左外上段支、左外下段支方叶支、尾状叶支o右支右前叶支前上段支、前下段支右后叶支后上段支、后下段支肝动脉o肝总动脉肝固有动脉左支、右支胃十二指肠动脉o肝动脉与门静脉、肝内胆管在肝内伴行，三者共包入 Glisson纤维鞘中；o肝动脉较细，超声不易显示，需利用门静脉的走行寻 找与之伴行的肝动脉；胆管系统o常与门静脉伴行，位于门静脉的右前方，包绕在 Glisson纤维鞘中；o在第一肝门处由于胆囊和胆囊管的进入而区分为下端 的胆总管和上端的肝总管；肝内血管变异o门静脉右支缺乏；o肝静脉变异肝左静脉支消失，成为细小型多数小支；肝中静脉支消失，成为细小型多数小支；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；中肝右静脉，为一外加的肝静脉；第二节 肝脏扫查方法和正常声像图肝脏超声扫查方法一、操作手法 1.体位o平卧位：最常用o左侧卧位：必要补充体位，显示右膈顶、右后叶及肋 骨遮挡部位o右侧卧位：显示左外叶o坐位或半卧位：显示左、右叶肝膈顶区肝脏超声扫查方法一、操作手法 2.探头部位o右肋下：显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后 叶及第一、第二肝门o剑突下：显示左内叶、尾状叶、左外叶内侧部 及第二肝门o左肋下：显示左外上段、左外下段、左叶外侧 角及左下角o右肋间：显示右前叶、右后叶及膈顶区肝脏超声扫查方法一、操作手法 3.声束扫查切面o纵切o横切o斜切肝脏超声扫查方法一、操作手法 4.系统性扫查o连续顺序纵行或横行扫查o连续顺序侧角扫查o声束交叉定位肝脏超声扫查方法一、操作手法 5.声路死角、易漏区、复杂区o声路死角：肝膈顶部、左外叶外侧角区 、沿肝脏表面的肋骨下区o易漏区：右叶下角、右后上段的外侧区 、尾状叶o复杂区：第一、第二肝门区肝脏超声扫查方法二、纵切扫查o剑突下区：肝左叶o右侧胸壁冠状扫查:肝右叶o矢状面扫查由内及外可探及：腹主动脉下腔静脉矢状切面肝-胆囊矢状切面肝-肾矢状切面肝脏超声扫查方法三、右肋间扫查o探测肝脏必需途径o由上而下、由前胸壁至侧胸壁依次扫查肝脏超声扫查方法四、右肋缘下扫查o显示被肺遮盖的肝脏部分五、剑突下斜-横断扫查o适于观察肝左叶正常肝脏外形及轮廓o正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄；o大小、形态因体型、身长、胖瘦而异；o以经腹主动脉的剑突下区矢状扫查最大吸气时头足端 长度测值：左叶长径(10cm结节型18.84%: 5cm小肝癌1.93%: 60cm/s；鉴别诊断o肝血管瘤o肝腺瘤o肝脓肿o转移性肝癌转移性肝癌o全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏；o胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；o其他脏器肿瘤经体循环至肝；o经淋巴系统或直接侵入肝。转移性肝癌的声像图特征o单个或多个结节；o边缘清楚地结节，高回声、低回声、混合性回声；o结节中央可出现钙化、坏死液化等表现；o“牛眼征”或“靶环征”；o周边伴有明显的晕圈；oCDFI：多血管型；少血管性。肝血管瘤o最常见的肝良性肿瘤，可发生于任何年龄，可单发可 多发，可小可大，一般无明显症状；o大多属海绵状血管瘤，切面呈圆形或不规则形，呈蜂 窝状，由多数细小血管组成；较大者可见粗大的血管 ；o可在局部管腔内产生血栓，进一步纤维化或钙化；o具有弹性，受压变形；o可发生动静脉瘘。超声扫查注意事项o应特别注意在邻近肝脏表面及底的包膜下区；o应注意肝脏下角及侧角区；o肝静脉及分支周围区；o右叶较左叶多发；肝血管瘤声像图一般表现o肝内出现边界清晰的占位病变；o外形可为圆形、椭圆形或不规则形；o常伴有边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。小型（10cm）肝血管瘤的声像图表现o高回声型；o低回声型；o混合回声型；o加压后变形。肝血管瘤的生长速度o一般极为缓慢，每年的径线增长在2-3mm以内；o少数病灶在某一时期增长较快，并出现新病灶，以后 又趋于稳定（可能与该时期内某些激素或血液生化成 分改变有关）。超声彩色血流成像o中、小型肝血管瘤的外周无血管环绕；o多数肝血管瘤结节内部无彩色血流显示；o少数可出现结节内点状、短线状或树枝状血流， RI1.3cm）；红 色血流，频谱为连续性，峰值流速0.8cm，呈粗管状，同时伴有显著的腹 壁静脉曲张。；o肝内静脉不规则扩张；o门脉内出肝血流：门脉主干或左支矢状部内同时显示 红蓝双色血流，多普勒呈正负双向低速频谱曲线；o腹壁静脉曲张；o门脉周围静脉扩张与门脉血栓海绵样变性；o食管胃底静脉曲张；o脾大及脾门区静脉增粗（内径0.9cm）；肝血吸虫病o日本血吸虫成虫寄生在门脉系统引起肝脏病变，主要 分布于日本、中国长江流域及其以南地区；o虫卵顺门脉血流入肝，停留在门脉小分支内，在汇管 区引起嗜酸性脓肿和假性结核结节；o肝内多数汇管区反复大量虫卵沉积，纤维组织增生， 肝硬化产生，钙化的虫卵阻塞，门脉较大的分支，血 管周围纤维化，成为血吸虫性肝硬化及门脉高压。肝血吸虫病的声像图表现o急性期：o肝轻度肿大，左叶明显，脾正常大小或轻度增大；o肝实质回声密集，有纤维网状高回声；o慢性期及晚期：o肝缩小，表面凹凸不平呈结节状；o肝实质回声：网格状、地图样、破棉絮样；o脾大；o腹水；o淤血肝o有急性或长期慢性心脏病史，心力衰竭使肝静脉系统 淤血、增粗、肝大。o声像图表现：o肝增大、变厚、边缘钝圆；o三支肝静脉扩张（内径0.8cm ）；o下腔静脉明显增粗（内径2.5cm）；o肝实质回声减低，分布均匀；重点与难点o重点：肝脏的正常声像图及部分常见病超声 声像图特征：原发性肝癌、转移性肝癌、肝 血管瘤、肝囊肿、肝硬化、门脉高压的超声 诊断、肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝o难 点：原发性肝癌、转移性肝癌、肝硬化 、肝包虫声像图特征。 小 结o掌握 肝脏正常及部分常见病超声声像图特征 ：原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肝囊 肿、肝硬化、门脉高压。o熟悉 肝脏部分常见病超声声像图特征：肝脓肿、肝包虫病、脂肪肝、淤血肝。Questions ？