中日友好医院 心内科 罗荷2012年9月22日急性心肌梗死合并消化道出血 的防治策略病例: STEMI伴消化道出血患者，女性，74岁，因间断胸痛3年，加重4小时就诊ECG：V15 ST段抬高0.10.3mv，cTnI30ng/ml既往：糖尿病肾病，尿毒症，规律透析，肾性贫血， 高血压 急诊冠造：LAD近段、中段弥漫性长病变，狭窄7590% ，植入支架2枚（DES），术中使用肝素6000iu。术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml血红蛋白108g/L95g/L，血压 140/90mmHg左右，心 率7585bpm 下一步棘手！纠结！PCI？急诊？择期？支架: BMS？DES？抗栓治疗：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，GPIIbIIIa ？纠正贫血：输血？抑酸：PPI？胃镜随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件，而出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.大出血 0-1天2-7天8-30天31天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI )死亡P值 31天输血 0-1天2-7天8-30天31天HR(95%CI)ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天后已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响 大出血/输血的影响更甚于缺血Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.心梗合并消化道出血的发生率UGI 上消化道出血 MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出 血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡Am J Cardiol 2011;108:17041709Am J Crit Care 2011;20:218-225消化道出血合并心梗的发生率入住ICU的严重消化道出血患者 1025%发生心肌缺血或心肌梗死 死亡率高达1520%Chest 1998;114:1137- 42.1999;74:235- 41急性心肌梗死致消化道出血的可能机制急性心肌梗死消化道出血应激性溃疡抗凝抗血小板 药物使用低血压肠系膜动 脉收缩胃肠道血 流减少心脏泵衰竭恶性心律失常出血溃疡糜烂溃疡糜烂出血溃疡糜烂消化道出血低血容量心动过速HGB携氧 下降心脏低灌 注供需失衡交感兴奋凝血系统激活消化道出血致急性心肌梗死的可能机制血栓形成冠脉收缩 斑块破裂心肌梗死心梗 119;1873-1882ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分Am J Crit Care 2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危险因素* 60ml/min/1.73m2*Am J Emerg Med (2007) 25, 406413消化道出血合并 无症状性心肌梗死的预测因子敏感性 96.6% 特异性 86.4%预防措施心肌梗死后监测血常规、大便常规PPI抗凝、抗血小板力度PCI：择期或单纯球囊扩 张支架：BMS或某些DES消化道出血后监测ECG、心肌酶及时补充血容量必要时输血保证心脏灌注2011ESC2011ESC新指南：新指南：既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时 给予质子泵抑制剂给予质子泵抑制剂(PPIs(PPIs，最好，最好除外奥美拉唑) ) ， 也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺 旋杆菌阳性，年龄旋杆菌阳性，年龄6565岁，或同时接受抗凝或皮岁，或同时接受抗凝或皮 质激素治疗）质激素治疗）(IA)心梗 38:31621 特殊情况的出血风险管理发生小出血不需改变现有的治疗（I,C）发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗 ，除非出血可以通过其他止血措施控制（I,C）输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑输血治疗措施。在血流动力学 稳定、没有明显出血症状、血球压积25%、血红蛋白计数8g/dL的患者 可以考虑使用（I,C）Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-642011ESC2011ESC血栓工作组血栓工作组 对出血的管理策略对出血的管理策略病例（续）STEMI伴消化道出血消化科会诊：急性胃粘膜病变，应激性溃疡泮托拉唑静点，口服凝血酶，补液波利维75mgqd，倍他乐克6.25bid，辛伐他汀20mgqn 未再呕血，两次成形黑便后黄色成形大便HGB 95g/L 102g/L入院10天后阿司匹林，出院小结足够重视 AMI + GB 同时评估缺血与出血 识别高危因素 进行风险评估 积极预防 合理、恰当的治疗个体化权衡利弊临床获益 最大化谢 谢