黄帝内经(释译图析)素问 脉要精微论篇第十七（节选） 甘肃中医学院 邓 沂篇名解释 脉，切脉， 这里泛指诊法 。要 ，要领、纲要。精 微，精确入微。由于本篇对各种诊法 尤其是脉诊理论的要领， 论述的精确入微，因此因此篇名即为 脉要精微论。篇章大意一、诊法常以平旦和持脉之道。二、切脉与其他诊法互参的重要性。三、切脉、察色、闻声、观形诊病法。四、脉应四时与色脉合参。五、尺肤诊法。六、阴阳盛衰与梦境的关系。篇章结构第一节 讨论诊病时间以平旦最为适宜第二节 论述切脉、察色、闻声、观形以 判断疾病的预后吉凶第三节 讨论脉应四时与色脉合参第四节 叙述尺肤诊法第一节 诊病时间以平旦最为适宜 原文黄帝问曰：诊法（1）何如？岐伯对曰： 诊法常以平旦（2），阴气未动，阳气未散（ 3），饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血 未乱，故乃可诊有过之脉(4）。岐伯对曰：诊法常以平旦（2），平旦：即清晨日出的时候，十二地支计时指卯 时，小时计时指5：00：00。平旦阴气尚未消尽， 阳气刚刚发生，自然界正处于阴阳交接之时。如灵 枢营卫生会篇曰：平旦阴尽，而阳受气矣。张介 宾注：“平旦者，阴阳之交也。阳主昼，阴主夜。” 岐伯回答说:诊脉最好是在“平旦”之时。 注解释义黄帝问曰：诊法（1）何如？诊法：张琦：“凡切脉、望色、审问病因，皆 可言诊，而此一节以诊脉为言。”黄帝问道：诊脉的方法怎样呢?阴气未动，阳气未散（3），饮食未进，经 脉未盛，络脉调匀 ，气血未乱，故乃可诊有过之 脉(4）。阴气未动，阳气末散： 平旦 人睡醒后刚刚起床，既未劳形亦未劳 心，阴气平和没有扰动，阳气将要旺 盛却没有耗散，人体体内阴阳平和， 处于宁静的状态。有过之脉：马莳：“盖人之有 病 ， 如事之有过误，故曰有过之 脉。”张介宾：“有过，言脉不得中， 而有过失也。”有过之脉，就是有病 之脉。此时人 体阴气平和没 有扰动，阳气 将要旺盛却没 有耗散，也还 没有进食，经 脉之气未亢盛 ，络脉之气亦 调匀，气血也 未扰乱。在这 种条件之下， 就容易诊察出 有病的脉象。 图表分析 诊病时间以平旦最为适宜自然界处于阴阳交接之时故乃可诊有过之脉 平旦（体内外环境安静）（望闻问切诸法皆宜）人体阴阳平和，处于宁静状态饮食未进经脉未盛，络脉调匀，气血未乱总结 本节重点强调诊脉时间以“平旦”为宜。因为这个时候体内外的环境都比较安静， 所以反映的疾病是真实的，因此诊出的脉象是 可以判断疾病的轻重和预后的吉凶。临床意义 诊脉时间以“平旦”为宜，其精神实质在于 说明诊察疾病时，需要在体内外环境都比较安 静的状况下进行 ， 所以在平旦以外的时候诊 病、诊脉，必须避免饮食、运动、情志等干扰 因素，从而能比较准确地获得病史资料。因此临床诊病、诊脉时间不应拘泥于“平旦 ”时分。第 二 节 切 脉 察 色 闻 声 观 形 以 判 断 疾 病 预 后 吉 凶一、说明多种诊法互参的重要性二、论述经脉与血（气）的关系与 脉象主病三、叙述颜面五色与精明的望诊四、叙述闻诊等诊法五、叙述形态的望诊一、说明多种诊法互参的重要性原文切脉动静，而视精明，察五色，观 五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参 伍，决死生之分 。切脉动静，而视精明，察五色，观五藏 有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍， 决死生之分 。动静：指脉象变化。精明：指眼睛和眼神。 参伍：彼此参合互证的 意思。张介宾注：“夫参伍之义 ，以三相较谓之参，以伍相类 谓之伍。盖彼此反观，异同互 证，而必欲搜其隐徽之谓。”决死生之分：异也，区 别之义。决死生之分，指通过 多种诊法参伍，判断疾病的预 后吉凶。 在切按脉搏 变化的时候，还要 诊察眼睛的色泽、 动态并了解视觉、 色觉功能，观察颜 面五色的变化，了 解五脏的虚实、六 腑的强弱、形体的 盛衰，把这些方法 相互参合、分析比 较，就能对病情的 轻重和预后做出正 确的判断。图表分析 多种诊法互参的重要性切诊： 切脉动静视精明 观五脏有余不足望诊： 六腑强弱 以此参伍 决死生之分察五色 形之盛衰小结望、闻、问、切四诊是运用人的眼耳口鼻 手等器官 ， 分别从不同角度对疾病进行的诊 察，具有不同的诊病原理，反映了诸多方面的 疾病资料， 既有其独特性， 亦有其不可替代 性。因此多种诊法参伍，才能全面了解病情， 也才能把握病势，判断疾病的预后吉凶。临床意义 本文提出应将多种诊法所收集的病情资料相互 “ 参伍 ”， 综合分析，才能对疾病做出正确的判 断。 这是内经诊法学的基本原则，也是目前 中医诊病中所强调的“四诊合参”的理论渊源。如灵枢邪气藏府病形曰：见其色，知其 病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病 ，知其处，命曰工色脉形肉不得相失也。故 知一则为工，知二则为神，知三则神且明矣。 又曰：能参合而行之者，可以为上工，上工十 全九；行二者为中工，中工十全七；行一者为下 工，下工十全六。二、论述脉与血（气）的关系与脉象主病原文夫脉者，血之府也。长则气治，短 则气病；数则烦心；大则病进 ；上 盛则气高 ，下 盛则气胀 ；代则气 衰；细则气少；涩则心痛；浑浑革至如涌 泉 ，病进而色弊；绵绵其去如弦绝， 死。 血之府：王冰：“府，聚也，言血之多少， 皆聚见于经脉之中也。”李中梓：“营行脉中，故为 血府。然行是血者，实气为之司也。逆顺篇云： 脉之盛衰者，所以侯血气之虚实。则知此举一血，而 气在其中。”脉是藏贮血（气）的处所和血液循环流动的 隧道。 注解释义夫脉者，血之府也。长则气治，短 则气病；长、短：指脉搏搏 动的长度，正常为一寸九分 。长即长脉，指脉搏搏动超 过本位，过于寸、尺，或上 过于寸，或下过于尺。短即 短脉，与长脉相对，又指脉 搏搏动不及本位，上不及于 寸、下不及尺。气治：治，治理、 太平。气治，即气机平和、 气血充沛旺盛。若见长 脉，且有从 容和缓之象 ，表示气机 流畅、气血 旺盛。而见 短脉，则是 气分有病。数则烦心；数则烦心：数，指数脉，一呼一吸脉搏五至六至 以上，不到七至。烦心，是热性病的烦躁症状。若见数脉，则主热性病，可见烦心等症状。大则病进 ；细 则气少；大：指大脉，脉象满指 而大，即脉体宽大。病进：病情加重、疾病 恶化。细：指细脉，也叫小脉 ，与大脉相对，应指细小却指 下明显。 若见大脉， 且无从容和缓之 象，表示邪气有 余、病情将进一 步发展。 若见细 脉，表示气虚血 少，主诸虚劳证 。上、下：本文所谓上下，诸注不一。张介宾： “上为寸，上盛者邪壅于上。气高者，喘满之谓。关 尺为下，下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”丹波元 简：“诸家以上下为寸尺之义，而内经有寸口之 称，无分三部而为寸关尺之说，乃以难经以降之 见读斯经，并不可从。此言上下者，指上部下部之诸 脉，详见三部九侯论。” 此说似是。气高、气胀： 张介宾上注可从。 若上部脉搏旺盛的，是邪气壅于上，故为 咳嗽气喘。而下部脉搏旺盛的，是邪气滞于下 ，故为腹部胀满。 上盛则气高 ，下 盛则气胀 ； 代则气衰；涩则心痛；代：指代脉，即 脉来缓弱而有规则的间 歇。 涩：指涩脉，脉 来涩滞不滑利，犹如轻 刀刮竹。若见代 脉，是为脏 气虚衰，尤 以心气虚最 为常见。若 见涩脉，表 示气滞血瘀 ，可见心痛 等症状。浑浑革至如涌泉 ，病进而色弊；浑浑革至如涌泉： 王冰：“浑浑，言脉气浊乱也 。革至，脉经作革革 ，似是，谓脉来弦而大、实而 长也。如涌泉者，言脉汩汩但 出而不返也。” 即脉势汹涌、 触按空虚，如斧沸脉、革脉等 。色弊：气色败坏。若脉势汹 涌、触按空虚 ，主邪气亢盛 ，是病情加剧 、疾病恶化， 颜面气色必败 坏。绵绵其去如弦绝：王冰：“言微微似有 而不甚应手也。如弦绝者，言脉卒断如弦之绝 去也。”脉来微微，似有似无，不甚应手，忽然又 如弦绝的样子，主正气将绝，是濒临死亡的象 征。绵绵其去如弦绝，死。图表分析夫脉者，血之府也。讨论的是经脉与血（气）的关系，即脉诊的原 理。长则气治，绵绵其去如弦绝，死。论述的是脉象主病。 图表分析 脉象主病脉象：脉体应指而长，超过本位（寸关尺三部） 长脉 正常：有从容和缓之象 气机流畅，气血旺盛 不为病 所主 邪气盛正气不异常：无从容和缓之象（如洪大滑数）衰、邪正相持脉象：脉体应指而短，不及本位（不满寸关尺三部）痰食阻滞 短脉 实证：短而有力气滞不行 脉气主病：气病 不伸虚证：短而无力 气虚血少脉象：脉来急速，一息56至，不到7至 数脉 实证：数而有力主病：热证 可见烦心虚证：数而无力脉象：脉体宽大正常：有从容和缓之象 气机流畅，气血旺盛 不为病 大脉 所主 实证：大而有力 如阳明腑实证异常：无从容和缓之象虚证：大而无力 如虚劳、脱血脉象：脉细如线，但应指明显 细脉 小脉 主病：气少 气虚血少、诸虚劳损 脉象：上部（近腕部）脉搏搏动有力上盛主病：气高 如咳嗽气喘脉象：下部（远腕部）脉搏搏动有力下盛主病：气胀 如腹部胀满脉象：脉来缓而时一止，止有定数 代脉主病：气衰 脏气虚衰（以心气虚常见） 脉象：脉来艰涩不畅，如轻刀刮竹 涩脉 实证：涩而有力 气滞血瘀（可见心痛）主病虚证：涩而无力 血少津伤脉象：脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下，即釜沸脉、革脉 浑浑革至如涌泉主病：邪气亢盛 病进脉象：脉微细欲绝 绵绵其去如弦绝 主病：正气将绝 预后不好 小结本文扼要地概括了脉与气血的关系即脉诊的 原理。由于脉是藏贮气血的处所和气血循环流动的 隧道，脉象的变化可以反映气血的盛衰变化，因 此诊察脉象是可以判断气血的盛衰变化。临床意义 原文例举脉象主病，不仅是古人临床经验的 总结，对我们临床诊病 、 分析病证具有指导意 义。重要的是本文还揭示了脉诊的应用要领，即脉 诊时，一要注意脉动的频率快慢，如 数则烦心； 二要注意脉动的节律齐差，如代则气衰；三要注 意脉象的体态，如上、下、长、短及大脉、细（ 小）脉是对脉体、脉幅长短、宽窄的论述，浑浑 、绵绵是叙述脉势，涩脉讨论的又是脉中气血运 行的流利程度，是借脉象主病说明脉诊的应用要 领。三、叙述颜面五色与精明的望诊原文夫精明五色者，气之华也。赤欲如 白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如 盐；