综 述 不完全川崎病的诊治现状张清友杜军保川崎病( K a w a s a k i d i s e a s e , K D ) 是一种急性、 自 限性且病 因不明的血管炎， 最常见于婴幼儿。目 前已 经成为最常见的 小儿 获得 性心 脏病 。 该病于1 9 6 7 年由日 本 学者K a w a s a k i T o m i s a k u 博士首先描述。以后在全世界各地及各种族均有 报道。随着人们对该病认识的不断深人， 一些表现不典型或 不完全符合川崎病诊断标准的病例在国内外的报道越来越 多。日 本晚近的研究表明， 不完全 K D占 K D患儿的 1 3 . 8 % 2 3 。 国内 一 项研 究发现， 1 9 . 4 %的K D 患儿的 表现 不 典型 或 不 完 全( a t y p i c a l o r i n c o m p l e t e ) 3 3 。 因 此， 了 解国 内 外 对不完全K D 诊断及治疗的新进展具有重要意义。一、 不完全K D的定义K D的诊断主要根据患儿具有 5 d 的发热且至少具有 5 项主 要临 床特征中4 项。 根据以上典型K D的 诊断标 准， 不完全K ID 的定义为， 患儿具有发热:5 d ， 但是在其他 5 项临床特征中仅具有2 项或3 项， 且需除外猩红热、 药物 过敏综合征、 S t e v e n s - J o h n s o n 综合征、 中毒性休克综合征、 腺 病毒感染、 E p s t e i n - B a r r ( E B ) 病毒感染等发热性疾病。由此 可见， 该类患儿的临床特征少于典型K D患儿， 并非患儿的 表现不典型， 所以 应用“ 不完全( i n c o m p l e t e ) “ K D比“ 不典型 ( a t y p i c a l ) “ K D 更为 确 切 5 。二、 不完全K D的临床特征及诊疗程序由于缺乏诊断K D的金标准， 因此不完全K D的发生率 很难判断。在几项回顾性的研究中， 其发生率在 1 0 %- 3 6 %之间 s 3 ， 国内 一项报道其发生率为1 9 . 4 % 3 3 。 不完全 川崎病 在婴 儿期发生 率较高， G e n i z i 等;通过回 顾 性研 究发 现， 3 1 例年龄 5 d 且存在2 一 3 项K D临床特征的患儿， 必须评价 其炎 性指 标 1 ,12 1 ， 如E S R 及C R P 等。 如 果E S R 超过4 0 m m / h 或C R P - 3 0 m g / L ， 这时应当考虑不完全K D的诊断， 就应 对这些患儿进行超声心动图的检查并可给予大剂量I V I G及 阿司匹林的治疗。由于小婴儿的不完全K D可仅表现为发 热， 因此对于发热 5 d 同时伴有E S R 及C R P 明显升高的小 婴儿应当 进行超声心动图检查并要考虑应用大剂量I V I G及阿司匹林的治疗。据此， 2 0 0 4 年A A P 及 A H A联合制定了不 完全K D 的 诊断 治 疗指 南 。 该指 南的 主 要内 容简述如下: 如果患儿发热 5 d ， 且具有2 或3 项临床指标， 就要进一步 评价患儿的临床特征是否符合K D ; 如果患儿的临床特征不 符合K D ， 可继续观察患儿的体温变化; 如果患儿仍持续发 热， 则要重新评价患儿的临床特征; 如果患儿的临床特征符 合K D ， 并除外了以下疾病如渗出性结膜炎、 渗出性咽炎、 散 发口 腔疾病、 大泡性或囊性皮肤病及非特异性淋巴腺病等， 就要进一步评价患儿的实验室指标; 如果患儿C R P 3 0 m g / L 及E S R 4 0 m m / h ， 要继续观察患儿的病情， 如患儿仍继续中华儿科杂志2 0 0 6 年5 月第4 45 期C h i n J P e d i a tr , M a y 2 0 0 6 ， V o l 4 4 . N o . 5发热2 d ， 就要重新评价其临床特征是否符合 K D ; 如果患儿 不再发热， 也仍要继续观察患儿在疾病恢复期是否出现开始 于指趾尖的手足脱皮。如果没有典型脱皮表现， 则可除外 K D ; 而如果出现了典型脱皮， 就要给患儿进行超声心动图 ( u l t r o e c h o c a r d i o g r a p h y , , U C G ) 检查， 观察是否存在以下阳性 情况: 冠状动脉左前降支( L A D ) 或右冠状动脉( R C A ) : 积分 - 2 . 5 ; 或冠状动脉病变符合日 本冠状动脉瘤的标准; 或符合 以下冠状动脉病变特征中3 条或3 条以上: 冠状动脉回 声增强、 冠状动脉腔不规则( l a c k t a p e r i n g ) 、 左心室功能下降、 二 尖瓣反流、 心包积液或L A D及R C A z 积分为2 一 2 . 5 。如果 存在以上情况就可确诊为不完全K D ， 否则即可除外K D 。如 患儿的实验室指标中的C R P - 3 0 m g / L和( 或) E S R - 4 0 m m / h ， 应进一步观察患儿的其他实验室诊断指标， 包括血浆 白 蛋白城 3 0 酬L 、 贫血、 丙氨酸转氨酶升高、 病程7d 后血小 板 4 5 0 x 1 护 / L 、 外周 血白 细胞计数 1 5 x 1 护 / L 及尿液白 细胞 1 0 个/ H P 。 在上述实验室诊断指标中， 若有3 3 项指 标符合以上标准， 就可初步确诊患儿为不完全K D ， 可先给予 大剂量I V I G及大剂量阿司匹林治疗， 同时观察患儿的U C G 改变; 但是如果仅有 3 项辅助实验室指标符合上述标准， 就要先进行 U C G检查， 如果患儿的U C G符合上述提及的阳 性情况， 则可确诊患儿为不完全K D ， 即可给予正规治疗; 如 果患儿的U C G阴性， 就要继续观察患儿的体温变化， 如患儿 不再发热， 则可除外 K D ; 如患儿仍持续发热， 应再次复查 U C G ， 并请K D专家进行会诊， 以决定下步的诊疗方案。对 于上述诊疗指南还需要说明2 点: ( 1 ) 由于K D的诊断尚缺 乏金标准， 这个诊断策略并不是来自 于循证医学的研究， 而 是基于临床专家的一致意见， 因此， 无论在任何时候对于诊 断有怀疑时， 应请临床专家会诊; ( 2 ) 对于年龄_- 6 个月的婴 儿， 若不明原因的发热 7 d ， 都应该进行实验室检查。如果 发现系统性炎症的证据， 即使患儿没有任何其他的川崎病的 临床表现， 也应当对患儿进行超声心动图检查。 该指南的制 定对诊疗不完全K D提出了规范， 具有重要意义。 最近欧洲 儿 科 杂 志 也 对 此 进 行 了 介 绍 ” 。三、 不完全K D的鉴别诊断在K D诊断， 尤其是不完全K D诊断过程中， 关键之一是 要除外其他与K D 类似的疾病。与K D 需要鉴别的疾病主要 包括猩红热、 药物过敏综合征、 S t e v e n s - J o h n s o n 综合征、 中毒 性休克综合征、 腺病毒感染、 E B 病毒感染、 麻疹、 类风湿性关 节炎、 钩 端螺 旋体病等 14 1 。 对 这些 疾病， 有些具有特异的 诊 断方法， 如对于 麻疹可以 通过血清学测定麻疹I g M抗体; 对 于猩红热也可通过咽拭子培养出A组溶血链球菌， 对青霉 素等抗生素治疗敏感也有助于猩红热的诊断。病史特征也 有助于鉴别乡些疾病， 如有明确的服药史， 要注意药物过敏 综合征的可能性。而S t e v e n - J o h n s o n 综合征可出现勃膜溃疡 改变和( 或) 大疙性的皮损， 这些表现在K D 患儿中少见。中 毒性休克综合征常出现明显的低血压及肾功能障碍， 这些情 况一般也不会出现在K D患儿。 但不完全K D与全身型幼年 类风湿关节炎的鉴别有时会非常困难， 往往在患儿出现明显的 关节症状及对大剂量I V I G 治疗失败时才可明 确诊断 5 1病毒感染， 如E B 病毒感染也可出现冠状动脉瘤及冠状 动脉 扩张的 表 现 9 ， 并 且国内 也有E B 病毒 感染误诊为川崎 病的 报道 1 5 。 但 是E B 病毒I g M抗体阳 性及外周血异形淋 巴细胞的升高有助于E B病毒感染的诊断。国外有文献报 道， 不完 全K D与急性腺病毒感染鉴别较困难 16 。 但仍有 些实验室检查有助于鉴别。 有研究发现， 不完全K D患儿的 E S R可较腺病毒感染增快明显( 5 6 n u n / h v s 4 2 m m / h ) ， 而且 最近腺病毒抗原的快速检测可快速诊断腺病毒感染， 为与 K D 的 鉴别 提供了 较好的方法! 17 1 。 但是应用该方法应当十 分小L ， 因为腺病毒感染可存在潜伏感染， 而这种潜伏感染 在K D 急性期可发展为急性感染， 出现 K D合并腺病毒感染的情况。四、 不完全K D的治疗不完全K D的治疗与典型K D的治疗方法相同， 都主张 在急性期给予大剂量I V I G及大剂量阿司匹林治疗， 而恢复 期应根据患儿冠状动脉受累情况进行长期治疗及随访 。 值得提出的是， 不完全K D往往可能会被延迟诊断， 根据其 诊断程序也可能只有当患儿出现恢复期的典型四肢末梢膜 状脱皮时方能明确诊断。根据 K D患儿的自 然病程， 其发热 持续时间平均为1 1 d ， 因此上述患儿被诊断时可能已不存在 K D 急性期的表现， 如发热等。 对于这类患儿的处理， 多数专 家认为， 如果该患儿仍处于发病的1 2 一 1 4 d 之内， 无论患儿 是否存在发热， 只要患儿仍存在全身炎症表现 结膜充血或 存在实验室指标C R P 升高和( 或) E S R 增快 ， 则对这些患儿 均 应给 予大 剂量I V I G 及大剂量阿司匹林的正规治疗 1 ,5 a 如果患儿发病已超过 1 2 一 1 4 d ， 且已经不存在全身炎症的表 现， 也不再发热， 对这些患儿则只须给予小剂量阿司匹林的 抗凝治疗， 并且在确诊时及以后的2 个月内进行超声心动图 检 查， 随 访 冠 状 动 脉 的 情 况， 以 决 定 抗 凝 治 疗的 疗 程 5 。参考文献1 N e w b u r g e r J W, T a k a h a s h i M, G e r b e r M A, e t a l . D i a g n o s i s ,t r e a t m e n t , a n d l o n g - t e r m m a n a g e m e n t o f K a w a s a k i d i s e a s e : as t a t e me n t f o r He a l t h P r o f e s s i o n a l s fr o m t h e C o mmi t t e e o n R h e u ma t i cF e v e r , E n d o c a r d i t i s a n d K a w a s a k i D i s e a s e , C o u n c i l o nC a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e i n t h e Y o u n g , A m e r i c a n H e a rt A s s o c i a t io n