公路公路 小型构件成品抽样自检表小型构件成品抽样自检表桥涵表 43 合同段工程名称桩号或部位检查日期构 件 名 称本批施工日期开始 年 月 日 时结束 年 月 日 时抽 样 频 率预制块数：抽样块数：抽样频率：试块编号 混凝土强度 R28长设计值实测值废弃数合计废弃宽设计值实测值废弃数尺寸 (mm) 高设计值实测值废弃数平整度 允许值实测值废弃数合计废弃掉 角 程度废弃数裂 纹 程度废弃数外 观 质 量 麻 面 程度废弃数合格率（%）备 注检查结果：检查技术主管-装 订 线-监理意见：签名： 年 月 日