ICD-10、DSM、CCMD 诊断系统介绍与比较1国际上对于精神疾病的诊断主要是n“国际疾病分类（第10版）”（International Classification of Diseases, tenth version, ICD-10 ）n美国精神病学会的诊断标准“精神障碍诊断与统计手册（第4版）”(Diagnostic and Statistical Manual, forth version, DSM-)。2精神障碍分类学简史3克雷丕林（1856-1926）n早发痴呆（Sch）n躁郁症n偏执性精神病n现代精神病学奠基人41889年巴黎国际精神病学会议：11种n狂症n郁症n周期性精神病n进行性系统性精神 病n痴呆n器质性与老年性痴 呆n麻痹性痴呆n神经症n中毒性精神病n道德与冲动性精神 病n白痴5n国际疾病分类的编撰源于19世纪n1948年第六次修订时,世卫组织成为其 管理者。61948年国际疾病、外伤、死因分类手册第6版n首次列入精神疾病一章，共26种： 其中第5章：精神病10种，神经症9种人格、行为与智能障碍7种n50年代以前，精神科医生诊断精神疾病主要 依据所学学派理论和对疾病的认识经验。n Ward(1962)曾对诊断不一致的原因进行调查 ，发现由标准差异造成的占60%。71957年公布了ICD - 7 1966年公布了ICD - 8 添加描述性定义 1975年公布了ICD 9 30类8使用ICD-9后诊断的一致性仍然不高尽管有清楚的概念描述，但没有操作定 义标准帮助医生判断患者是否符合作出 诊断的要求没有订立区别具有相同症状的两类疾病 的外排标准作为鉴别诊断指征。9ICD-10 （1992）n疾病及有关保健问题的国际分类第10版 ，简称ICD-10，包括各科疾病。n精神科疾病分类在ICD-10的第五章n单行本称为ICD-10精神与行为障碍分类 。101980年出版了DSM-n描述性定义：对每类疾病都有确切的概念、定义.对 每一个有诊断价值的症状、证候群都予以明确定义 ，对病史采集，精神检查均有统一方法。n每一个精神疾病都制订了可操作的诊断标准包括症 状学标准、病程标准、严重程度标准、排除标准（ 划时代创举）。n采用了定式症状问卷的方法来收集资料，在很大程 度上消除了资料搜集和观察方面的分歧。工作用诊 断标准和定式精神检查是当代精神疾病诊断学的重 要进展11n1990年APA出版发行了SCID-P(临床定 式检查)，并与DSM-III-R配合使用，其 信度、效度及适用性均较好。n在对精神分裂症和心境障碍的诊断中诊 断的一致性为95.8n还有配合ICD-10使用的神经精神科临床 评定量表标准化工具121994年出版了DSM-n简化Sch诊断标准n简化躯体化障碍的诊断标准： 37个症状 1214 8n充实了偏执性精神障碍的症状学诊断标 准n简化儿童精神障碍的分类n充实了脑器质性疾病所致痴呆、遗忘、 谵妄的亚型分类 13DSM-III, 的诊断分类中也有许多标新立异而不 合乎逻辑的地方n将癔症人为地肢解成几个独立疾病，如 分离性障碍、转换性障碍。n取消了神经症、神经衰弱、同性恋等诊 断项目，n独创了一个分裂型人格障碍，这一诊断 包含了单纯性精神分裂症和ICD-10的分 裂型障碍(即边缘性精神分裂症在内)14ICD-10受DSM-III 及DSM-IIIR影响颇大1992 1980 1987n 正式取消神经症与精神病在分类学中的位置n 全面接受DSM系统中情感障碍的分类方法，进一 步将抑郁的单次与反复发作划分为轻、中、重度 ，不接受major depressionn 接受分裂症后抑郁为Sch一个亚型15ICD-10受DSM-III 及DSM-影响颇大n取消“癔症”名称，将分离性障碍与转换性 障碍合并，转换性障碍更名为分离性运动 障碍与分离性感觉障碍及其混合性障碍 n接受躯体形式障碍、适应性障碍的诊断与 分类 n不将自我和谐的同性恋视为性定向障碍16ICD-10不同于DSM系统之处n 继续使用单轴诊断，但为推行多轴做准备 n Sch病程标准1个月，偏执性精神病3个月 n 不将疾病严重程度或社会功能损害程度列为 诊断标准之一 n 继续保留单纯型，分裂形式障碍 n 增加混合性焦虑抑郁障碍，在其他神经症中 保留神经衰弱的诊断位置17我国的精神疾病诊断标准n在50年代倾向于苏联的诊断分类，n60,70年代在实践中偏向使用英美分类。n1978年开始着手对精神疾病 统一分类。n80年代后，国际上对精神疾病筛选和诊 断精神疾病的标准尚不相同，北美、亚洲 国家以及香港特别行政区和台湾省采用 DSM-III ，而内陆及欧洲国家多采用ICD- 918CCMD-1与 CCMD-2（1989）n1982年我国第一次全国精神病流行病学调查时，工 作组采用自己制订的诊断标准，并引进了美国精神 疾病诊断统计手册DSM-III ,DSM-III-R, ICD-9,ICD- 10n1984年我国制订了精神分裂症和躁狂症、抑郁症的 诊断标准，1986年又订立了神经症的诊断标准，但 都不够系统。n1986年全国第三届神经精神科学学术会议期间，决 定成立我国的疾病分类与诊断标准工作委员会，经 过几年的努力，神经精神科学会于1989 年制订了中国精神疾病分类和诊断标准第2版(CCMD -2)19CCMD-2（1989）nCCMD-2既考虑了国际交流的需要，又结合了国内实情 ，是我国第一个包括了全部精神疾病的统一分类和标 准，是我国诊断分类学上的巨大进步，统一了诊断标 准。nCCMD-2使用后经现场测试，发现诊断一致性得到了明 显提高，在一定程度上增加了阴性症状的分量，使其 在诊断精神分裂症中比1981,1984年使用的诊断标准好 。n对初发和多次复发的患者均有良好的一致性，且更适 宜于诊断慢性患者。20CCMD-2-R（1994）n为了适应医学发展需要，1994年通过了修订版CCMD-2-R，并于 1995年出版应用。通俗易懂，简洁明了，临床适用性好，效度高 。n体现了两条原则:进一步向ICD靠拢，同时参考DSM-的一些优点，保持内容精简 篇幅最小的特色。又结合中国国情与传统的诊疗经验，保留一些传统分类、分型方 法与诊断或症状学名称，省略了我国少见的疾病内容，以弥补 CCMD-2的不足并保留了其特点。21CCMD-3（2001）n以前瞻性现场测试结果为依据n分类进一步向ICD10靠拢n同我国的文化背景、传统习惯、社会道德规 范相结合，保留一些有一定影响的疾病单元 ，如反应性精神病和神经衰弱，保留瘾症作 为独立的疾病单元，22CCMD-3（2001）n根据我国社会文化特点和传统观念，暂 不纳入某些精神障碍：nF52.7性欲亢进nF64.2童年性身份障碍nF93.3同胞间竞争障碍23ICD-10介绍n疾病编码范围A00R99中明确的疾病A00Q00；不明确的症状R00R99；n损伤中毒编码范围S00Y98临床表现 S00T98 外部原因 V01Y98n非疾病编码范围 Z00Z9924ICD-10 第五章，精神与行为障碍nF00F09器质性(包括症状性)精神障碍nF10F19使用精神活性物质引起的精神和行为障碍nF20F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍nF30F39心境情感障碍nF40F48神经症性、应激相关的以及躯体形式障碍nF50F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征nF60F69成人人格与行为障碍nF70F79精神发育迟滞nF80F89心理发育障碍nF90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪障 碍nF99 未特指的精神障碍253种诊断标准在诊断Sch时, 其诊断 阳性率有差异n关于病程的差异n满足症状学标准的精神病性症状、“前 驱症状”、“阴性症状”n在对待前躯症状及阳性、阴性症状的关 系上, 还存在着一定分歧。26在Sch亚型诊断比较中, 总体来说3个标准的一致性较好n个别诊断不一致的原因主要有两方面, n一是有可能的亚型遗漏, 如DSM IV 中未设“精神分裂 症后抑郁”, 而ICD-10 及CCMD-3有。n二是亚型对应关系不完全一致。如在ICD-10中诊断的“ 单纯型”、“残留型”、“精神分裂症未特定”、“分裂型障 碍”, 在DSM-IV 诊断里均归于“残留型”。外延较宽的 DSM IV“残留型”同时也包括了CCMD-3 诊断为“单纯型 ”及“精神分裂症残留期”、“精神分裂症衰退期”等的病 例。27躁狂症的归属nICD-10 将“躁狂发作”(仅指单次) 单独列出作 为一类, CCMD-3明确列出“躁狂症”并将其分 为单次和反复发作,nDSM-IV 中却无“躁狂症”, 而设置了“双相型 障碍, 单次躁狂发作”。似乎ICD-10和DSM - IV标准只承认有单次躁狂发作, 多次躁狂发作 则考虑为双相障碍。28躁狂症的归属n在CCMD-3和DSM-IV 中被诊断为“快速 循环型”和“注明快速循环”, 在ICD-10 中无类似亚型。n究竟“快速循环型”有无独特之处,Mark 等通过性别比例、社会层次、预后等各 方面的研究表明, 快速循环型应视为双 相障碍中的一个独立类型从一般的双相 障碍中区分出来。293种诊断标准对分裂情感 性障碍的诊断要求不同n ICD-10要求“明显而确定的分裂性症状和情感性症状同时出现或仅差几天 ”, nCCMD-3 和DSM-IV 则要求“以分裂症状为主要临床相的时间, 必需持续2 周以上”。n对于某些患者来说(例如两套症状同时出现, 情感症状消失后分裂症状持续 8天消失, 或两套症状几乎同时出现同时消失)，ICD-10应归入“分裂情感性 精神病”, 而CCMD-3 和DSM-IV 只能编入相应的伴精神病性症状的心境障 碍中。n在临床上经常出现需在伴有精神病性症状的心境障碍、伴有心境变化的精 神分裂症及分裂情感性精神病之间进行鉴别诊断, 所以建立一致的分裂情 感性精神障碍的诊断标准, 对于习惯使用不同诊断标准的医师们来说更易 达到诊断上的一致。30癔症ICD-10nICD-10将癔症、神经症、严重应激相关障碍、适应障碍及躯体 形式障碍归于同一大类，主要因为它们都与神经症的概念有历 史的联系，并且这些障碍的病因都与心理因素有关。癔症的共 同特点是部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意识（尤其是 自我身份识别）、即刻感觉及身体运动控制等4方面的正常整 合。正常情况下，主观注意下的选择性记忆和感知是有意识控 制的，并对即将进行的运动也能控制。而在癔症性精神障碍（ 解离性障碍）时，这种有意识和有选择的控制能力受到损害， 其受损的程度经常波动。31癔症CCMD-3n癔症是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社 会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状（部 分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，称 为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决 的问题和冲突时产生不快心情，并转化成躯体症状 的方式出现，称为癔症性躯体症状）。n这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与病人 的现实处境不相称。本症除癔症性精神病或癔症性 意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程 多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。32关于“抑郁性神经症”的归属问题n从Krapelin 时代算起,至少已延续了半个世纪。n80年代以来, 国外标准基本统一将其划归于心境障碍 , 而为了遵循我国临床医师所广泛接受的概念, CCMD -3暂继续延用“抑郁性神经症”与“重性抑郁症”的划分 。n有专家提出, 抑郁症与抑郁性神经症在症状、病程及 疗效等方面均无差异, 认为抑郁性神经症归属于心境 障碍中似乎更能避免诊断上的混淆33北 京 回 龙 观 医 院启用ICD-10临床版、 新住院病案首页的通知12007年4月1日前入院并确诊的病人，主管医生须在2007年5月 1日前