心电图的诊断l 张海峰 白银市第一人民医院心内科l Einthoven.Willem 1903 年出生，荷兰科学家命名了心电图的波名研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角l获得了1924年“诺贝尔生理 学及医学奖”历史溯源1860-1927历史溯源国际公认了美国心脏学会（AHC）在1954年提出的倡议1、 12导联心电图、aVR 、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V62、 18导联系统增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9方圻黄宛20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院 。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一 起，开始了心电图的研究应用。 心电图临床意义二、心电图临床意义（能发现哪些问题）（一）识别各种心律失常（最有价值） （二）辅助诊断心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心电监护 （五）了解药物的疗效及对心肌的影响 （六）辅助诊断电解质代谢紊乱 窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束三、心脏解剖及生理功能（一）心肌细胞的除极与复极1心肌细胞的静息膜电位极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电 荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（ resting potential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生， 这种状态称为极化状态。 （一）心肌细胞的除极与复极2心肌除极 l当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时， 膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞 膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（ action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。l此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电 荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构 成一对电偶（dipole）。（一）心肌细胞的除极与复极3复极过程 l除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜 两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原 来的静息状态。心肌细胞除极和复极过程示意图 除极过程复极过程除极完毕静息状态 （极化状态）复极完毕 （复极化状态）电偶方向电偶方向 刺激为为了检测检测 心肌细细胞的 电电位变变化及波形的形成， 将电电极分别别放在细细胞的不 同的部位。当检测电检测电 极： 面对细对细 胞电电偶方向时时 ，可测测得正电电位，描出向 上的波（C）； 背离细细胞电电偶方向时时， 可测测得负电负电 位，描出向下 的波（A）； 先面向细细胞电电偶方向后 背离细细胞电电偶方向，可测测 得先正后负负的波形（B） 。除极方向电偶方向标准12导联双极肢体导联I II III单极肢体导联aVR aVL aVF单极胸前导联V1 V2 V3 V4 V5 V6“爱因托芬”三角V4水平与腋中线交点V6V4水平与腋前线交点V5左锁骨中线与5肋间隙交点V4V2与V4的中点V3胸骨左缘4肋间隙V2胸骨右缘4肋间隙V1位置导联V1、V2导联面对右室壁 V5、V6导联面对左室壁 V3、V4介于两者之间心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量一、心电图各波段的组成与命名心电图电图 各波段心电电活动动P波最早出现较现较 小的波，心房除极波 P-R段心房开始复极到心室开始除极P-R间期P波与P-R段合计QRS波群左、右心室除极全过程S-T段QRS波群终点到T波起点的一条直线， 代表心室缓慢复极的过程 T波心室快速复极的过程。Q-T间期心室开始除极到复极完毕全过程的时间R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正 向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、sQSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsrP波、T波的常见形态 心电图的分析方法 按次序排列12导联 根据P波，确定基本节律 分析P波与QRS波群的关系 测定心率、各间期、时限和振幅 确定心电轴、ST段是否移位 结合年龄、性别、病史、体征，综合心电图资料作出诊断。心电图各波段正常值及临床意义P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置时限及电压 P-R间期：0.120.20s QRS波群：时限：0.06 0.10s，VAT 形态与电压：病理性Q波：振幅1/4R，时限0.04s ST段：下移0.11s0.11s，常呈常呈双峰型，双峰间期双峰型，双峰间期0.04s0.04s，以在以在V1V1导联上导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为称为“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”。P P波幅度改变在波幅度改变在I I、IIII、aVLaVL导联明显。导联明显。V1V1的的P P波终末部的负向波终末部的负向波变深，波变深，PtfPtf超过超过-0.04mm.s-0.04mm.s。左左心房增大心房增大左心室增大左心室增大心电图诊断标准为：心电图诊断标准为：（一）左室高电压的表现（一）左室高电压的表现1 1、V5V5或或V6V6的的R R波波2.5mV2.5mV或或V5V5的的R R波波+V1+V1的的S S 波波4.0mV4.0mV（男性）或男性）或3.5mV3.5mV（女性）。女性）。、导联的波、导联的波1.5mV1.5mV，aVLaVL的波的波 1.2mV1.2mV或导联波或导联波+III+III导联导联S S波波2.5mV2.5mV。（二）额面心电轴左偏，但二）额面心电轴左偏，但一般不超过一般不超过-30-30。（三）（三）QRSQRS总时间总时间0.10s0.10s（一般不超过一般不超过0.11s0.11s）（四）并存四）并存ST-TST-T改变。改变。左左心室增大心室增大右心室增大右心室增大心电图特征为：心电图特征为：（一）（一）V1V1（或（或V3RV3R）导联导联R/S1R/S1。（二）二）V1V1的的R R波波+V5+V5的的S S波波1.05mV1.05mV（重症可重症可1.2mV1.2mV）。）。（三）电轴右偏，额面平均电轴三）电轴右偏，额面平均电轴9090（重症可（重症可110110）。（四）（四）aVRaVR导联导联R/SR/S或或R/q1R/q1（或（或R0.5mVR0.5mV）。）。（五）少数病例可见五）少数病例可见V1V1导联呈导联呈QSQS、qRqR型（除外心肌梗塞）型（除外心肌梗塞）。（六）（六）ST-TST-T改变，右胸前导联（改变，右胸前导联（如如V1V1）T T波双向、倒置，波双向、倒置，STST段压段压低。低。符合上述阳性指标越多，以及超符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊断的可靠出正常范围越大者，诊断的可靠性亦越大。性亦越大。右右心室增大心室增大左室、右室双侧心室肥大左室、右室双侧心室肥大当当左、右心室均发生肥大时左、右心室均发生肥大时 ，有可能因两侧心室的综合心电，有可能因两侧心室的综合心电 向量互相抵消而呈现大致正常的向量互相抵消而呈现大致正常的 心电图，以致难以显示心室肥大心电图，以致难以显示心室肥大 ，或仅表现为左室肥大的图形而，或仅表现为左室肥大的图形而 掩盖右心室肥大的存在。掩盖右心室肥大的存在。右室及右室及左室双侧心室肥大左室双侧心室肥大心肌缺血心肌缺血在正常情况下，心室的复极在正常情况下，心室的复极 过程是从心外膜开始向心内膜方过程是从心外膜开始向心内膜方 向推进的。当心室肌某一部分发向推进的。当心室肌某一部分发 生缺血时，将影响心室复极的正生缺血时，将影响心室复极的正 常进行，从而产生心电图常进行，从而产生心电图ST-TST-T的的 异常改变。异常改变。心肌梗塞心肌梗塞一、基本图形一、基本图形（一）（一）“ “缺血性缺血性” ”改变改变若若缺血发生于心内膜面，缺血发生于心内膜面，T T波呈对称性，波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性对称性T T波倒置；波倒置；若电极置于前壁，而缺血若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T T波。波。（二）（二）“ “损伤性损伤性” ”改变改变1 1、缺血时间进一步延长，缺血程度、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现进一步加重，就会出现“损伤性损伤性”图形改变图形改变，主要表现为，主要表现为S-TS-T段偏移。段偏移。2 2、内膜面或对侧心肌损伤时、内膜面或对侧心肌损伤时S-TS-T段平段平直压低，外膜面心肌损伤时直压低，外膜面心肌损伤时S-TS-T段抬高，明段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。（三）（三）“ “坏死性坏死性” ”改变改变一般认为坏死的心肌细胞不一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电能恢复为极化状态和产生动作电 流，所以心电图主要表现流，所以心电图主要表现“异常异常 Q Q波（坏死型波（坏死型Q Q波，病理性波，病理性Q Q波）波） ”，即，即Q Q波增宽（波增宽（0.04s0.04s）、）、加加 深（深（ 同一导联同一导联1/4R1/4R波）。波）。急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变心梗定位诊断前间壁：V13前壁：V3、V4、（V5）侧壁：I、AVL、V5、（V6）下壁：II、III、AVF 广泛前壁： I、AVL、V16陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例无Q波的心梗特征性的心前区痛持续大于30分钟以 上。 血清肌酸激酶4-6小时升高，约20 小时达高峰。 ST段抬高，出现冠状T。 STT动态演变超过24小时以上。心律失常心律失常凡起源于窦房结的心律，被凡起源于窦房结的心律，被称为窦性心律。窦性心律一般属称为窦性心律。窦性心律一般属于正常或基本正常心律。于正常或基本正常心律。窦性心律及窦性心律失常窦性心律及窦性心律失常（一）窦性心律的心电图特征（一）窦性心律的心电图特征1 1、有一系列规律出现的、有一系列规律出现的P P波，且波，且P P波形态波形态表明激动来自窦房结（即表明激动来自窦房结（即P P波在波在IIII、IIIIII、aVFaVF直立，在直立，在aVRaVR倒置）；倒置）；2 2、P-RP-R间期间期0.12s0.12s；3 3、频率、频率4040150150次次/ /分（超越者甚分（超越者甚 少）。正常窦性心律的频率一般规定为少）。正常窦性心律的频率一般规定为6060 100100次次/min/min。同一导联中。同一导联中P-PP-P间期差值应小于间期差值应小于 0.12s0.12s。正常窦性心律正常窦性心律（二）（二）窦性心动过速窦性心动过速（三）窦性心动过缓（三）窦性心动过缓（四）窦性