FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM 流行病学: 从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases 起源于传染病研究的方法Studying chronic disease 用于慢性非传染病研究: 疾病分布学Modern epidemiology: Studying causes of disease 现代流行病学: 病因研究Clinical epidemiology 临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) Post-modern epidemiology 后现代流行病学流行病学定义的诠释现代定义及其认识流行病学(Epidemiology)是研究人群 中疾病与健康状况的分布及其影响因素， 并研究防制疾病及促进健康的策略和措施 的科学。找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学定义的诠释描述流行 病学方法分析性流行 病学方法实验流行 病学方法流行病学定义的诠释找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施从流行病学到循证医学流行病学是一种研究方法论循证医学则是关于如何利用流行病学研究结果进行医学实践与决策的学问流行病学与循证医学息息相关流行病学与循证医学息息相关流行病学发展史学科形成前期 (18世纪)学科形成期 (18世纪末20世纪初)学科发展期 (20世纪40、50年代)（现代流行病学时期）PRE-MODERN EPIDEMIOLOGY早期流行病学的探索Epidemiology: a discipline evolved from studies of outbreaks and their determinants of communicable diseases. 流行病学是从传染病流行及其影响因素的研究中发展起来的一门科学.The war between miasma and germ theory about causes of disease 病因学的瘴气说和细菌说大战John Snow (1813-1858)John Snow (1813-1858)伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播流行病学现场调查、分析与控制的经典实例早期流行病学的局限性 群体比较的思想奠定了流行病学研究方法 的基础：针对群体的公共卫生学和针对个 体病人的临床医学； 从本质上讲，疾病与病因的关系、治疗和 效果的关系，均属因果关系，对于因果关 系的确证，只有一种正确的研究方法，就 是研究群体的方法，别无其它选择。第一阶段 (194620世纪60年代中期)第二阶段 (20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段 (20世纪80年代中期至今)第二次流行病学革命第二次流行病学革命( (现代流行病学现代流行病学) )非传染性疾病非传染性疾病特点特点传染病所有疾病、健康问题传统的调查分析定量+ +定性、宏观+ +微观“流行”“分布”、“动态”+ +“静态 ”三环节两因素社会行为因素分支学科、应用范围REVIVAL OF EPIDEMIOLOGY: BEGINNING OF MODERN EPIDEMIOLOGY 流行病学重新崛起: 现代流行病学的开端Main characteristic: From communicable diseases to non-communicable diseases 主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾 病Time: Mid 20th Century 时间: 二十世纪中叶 Major events 重大事件First RCTs: streptomycin and respiratory tuberculosis in 19481948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表)Early case-control studies: smoking and lung cancer in 19501950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表)Early cohort studies 早年的前瞻性研究 Framingham Study in 1948 1948年美国弗明汉研究 (启动)British Doctors Study in 1951 1951年英国医生前瞻性研究 (启动)第一阶段Richard Richard Doll Doll 22 (4): 719-748.Jonas Edward SalkJonas Edward Salk毕鹏. 脊髓灰质炎减毒疫苗的现场试验. 见:钱宇平, 李立明, 主编. 流 行病学研究实例 (第3卷). 北京: 人民卫生出版社. 1996. p97-107.脊髓灰质炎疫苗现场试验(1954)现场：美国+加拿大+芬兰研究对象：1-3年级儿童1.观察对照设计：近100万人2.安慰剂对照设计：40余万人结果：保护率 60-90%第二阶段Sackett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35种偏倚)Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多变量分析)REFINING OF METHODOLOGY AND BRANCHING OFF 方法学不断完善, 学科开始分枝Time: 1960s-1970s 时间: 二十世纪六十到七十年代Major events 重大事件Epidemiological evidence continues to mount: Lung cancer, CVD 流行病学研究成果不断增加: 吸烟与肺癌、心血管病危险因素Refining of methodology 方法学不断完善Subdisciplines started to emerge 学科开始分枝Rise of Clinical epidemiology 临床流行病学异军突起第二阶段Kenneth Rothman: The Philosopher in Epidemiology 现代流行病学中的哲学家 Kenneth Rothman ROTHMAN AND MODERN EPIDEMIOLOGY ROTHMAN与现代流行病学l Study of distributions study of causes of disease 完成了从分布研究到寻求病因的过渡 l In humans and observational: case-control 269: 164-169.Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.至此, 医学进入了一场巨大变革的前夜THE BIRTH OF EBM 循证医学的诞生A STUDY THAT SHAKED THE ENTIRE MEDICAL WORLD 1989年一项震惊整个医学界的研究Of 226 maneuvers in obstetrics 268: 2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging” “一种新的医学实践模式正在兴起 ”David Sackett: The Pioneer in EBM David Sackett: 循证医学的先驱DAVID SACKETT: THE TGREAT HINKER AND TRUMPET DAVID SACKETT: 临床流行病学活动家、循证医学的先驱l Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家l The pioneer in EBM 循证医学的先驱l The first book on EBM 第一本循证医学专著l Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节 从科学研究到循证医学WORLD COCHRANE COLLABORATION 世界考可兰协作In 1992, the very first Cochrane centre was established in Oxford. 1992世界第一个考可兰中心在英国牛津成立Mission: Collecting, summarizing and disseminating evidence from organized research. 世界考可兰协作的宗旨是收集总结和传 播临床研究的证据.Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centres and over 40 review groups world wide. 至今全世界已有15个国 家和地区建立了考可兰中心Chinese national Cochrane/EBM Centre 四川成都中国国家考可 兰及循证医学中心世界考科蓝协作组织 WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科 蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。 它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析 和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成 果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学 干预临床试验的系统综述或meta-分析。考科蓝:考证科学证据的蓝图第五节 循证决策的困难与对策著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划第五节 循证决策的困难与对策Sir Iain Chalmers: The Founder of Cochrane Collaboration 世界考可兰协作创始人 Iain Chalmers 爵士对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？ 基础研究证据在循证医学中的地位是什么？ 第二节 循证医学的概念及范畴循证临床实践循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用 现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方 案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究 证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志英国医学杂志 19961996第二节 循证医学的概念及范畴循证医学依据现有最好的证据进行医学实践的学问循证临床实践 针对个体的实践循证医疗卫生决策针对群体的决策第二节 循证医学的概念及范畴贯彻和实施循证医学的具体方式 医疗卫生立法 医疗卫生政策的制 订 公共卫生策略的制 订 医疗卫生技术准入 医疗卫生组织和管 理 医疗保险计划的制 订新药审批 临床指南 规范化的临床服务 临床医生自发的尝试 病人的选择 医疗法律诉讼第二节 循证医学的概念及范畴1998.7.4 英国财经时