复苏后， 4 8 小时连续使用镇静剂可引 起肺炎并发症。镇静剂和肌肉松弛剂可能对 C P R术后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺 炎。建议镇静剂应间断使用或 1 2 一 2 4 小时后 停用。1 6 ,院前急救人员及时识别心脏停搏原因 对救治是十分有益心脏停搏原因: 窒息、药物中毒如可卡因 导致室速1 室颇、药物导致无效电活动、低温、 溺水、外伤、电解质紊乱、过敏、哮喘、急性 肺动脉栓塞等， 识别这些病人对救治非常有 益。1 7 、复苏后心律失常处理复 苏后宽Q R S 波或窄Q R S 彼快速性心 律 失常，胺碘酮仍是首选。1 8 、复苏后心功能不全者与血于活性药抽的应 用复苏后心功能不全者可用血管活性药物以 改善心功能状态并进一 步循环支持，否则持续 心 排血I减少会导致M O M1 9 , C P R的培 1I流行病学资料表明6 0 %一 7 0 碎死发生 在家中，在寻呼 1 1 9 ,急救车到来时病人已死 亡，因此在公众中普及 C P R知识对碎死复苏 有 益。 人们普遍愿学习C P R技术。但怕染传 染病、怕惹事。实践证明经常反复的在社区进 行C P R自我训练，可以减少病人对脚痛的反 应时间。自 我培训利用的饭具:自 学、V C D , 但缺乏真实的资料证明自 学有效。2 0 、修订 C P R流程图无反应开放气道， 检查生命体征C P R 3 0 : 2 ,直到除额/ 监测I有电击心律，给一次电击除颤C P R 3 0 : 2 , 5 个周期2 0 0 5年达拉斯 C P R流程圈( 除儿童、 溺水和过敏外， 其它可省略通 气，先做5 个周期C P R , )流程图说明: 无反应包括无脉搏、不动、无呼吸及 临终呼吸。C P R 3 0 : 2 即胸外按压3 0 次给2 次吹气， 一直做到心电除颐仪和监护仪到达。在监护时 发现为室旅或室速时可给予一次电击除扳， 仅 给一次， 继续做脚外按压。此流程图突出连续 脚外按压在 C P R时的重要性、减少吹气和电 除颇主要是减少拖延的时间。坚持连续的心脏 按压。儿童患者及溺水、过敏者心脏停搏主要 是气道阻塞。因此通气是主要的. 所以这三种 情况在流程图中除外。国际C P R与E C C指南2 0 0 0 -2 0 0 5解放军总医院急诊科沈洪2 0 0 5 年1 月2 3 一 2 9日 在美国达拉斯主办 的2 0 0 5 国际心肺复苏 ( C P R )与心血管急救 ( E C C )修改国际会议。会议目的是自第一个 国际指南 2 0 0 0颁布以来，经近些年新的科学证据和专家评价， 重新修订适用于全世界范围 C P R 和E C C 推荐方案的科学共识。 1 I L C O R 会议的原则与方法国际指南2 0 0 0 就着意强调推荐方案科学7循证和国际范围应用的重要性。I L C O R成立动 意于1 9 9 2 年A H A的C P R与E C C 标准和指南会 议上，为了能汲取全球范围的科学依据并应用 于世界各国，由 A H A ,欧洲复苏委员会 ( E R C ) 、 加拿大心脏与卒中基金会 ( H S F C ) , 澳大利亚与新西兰复苏委员会 ( A N Z C O R ) , 美国内心脏基金会 ( I A H F )及南非复苏委员 会 ( R C S A )发起，于 1 9 9 2年 1 1 月2 2日在英 国布来顿 I L C O R正式成立。其目标是建立起 一种国际间助以总结、发展、确实基本生命支 持 ( B L S ) 、 小儿生命支持 ( P I S )和高级生命 支持 ( A I S )科学共识的机制， 重点促进制定 国际指南。具体任务是( 1 ) 开展心肺脑复苏国 际间的学术讨论; ( 2 ) 对有争议或证据不足的复 苏问题进行科学研究; ( 3 ) 传授培训复苏理论与 技能; ( 4 ) 收集、 回顾和分享复苏领域的信息资 源; ( 5 ) 发表反映国际学术共识的文献。I L C O R 会议不仅注意到国际的代表性， 也 关注到制定指南过程中的公正原则。会议设立 利益冲突 ( C O I )委员会，委员会有监督人、 调解人和仲裁者， 用此机制来监督所有会议发 言、讨论、发表观点不受利益左右， 保障所制 定国际指南的公正性。 所有参会者必须申明自 己所受聘机构、 所从事的涉及商业性科学研究 和被商业机构资助背景， 可见指南酝酿过程也是严肃的。如何使一种延续几千年古老的救生术和带 有很浓实验色彩的复苏经脸方法更为科学合 理?自国际指南2 0 0 0 就开始遵从科学循证的 基本原则。 会议首先提出3 0 0 多个复苏相关问 题， 划分为若千专 题小组， 就问题或可能作为 推荐方案的内 容由 世界各国 几百名专家 分别查 寻已 发表的 科学文 献， 通过文献的 系 统回 顾来 评价推荐内容的安全性、 有效性和可行性。会 议就每项内容的重要性、 关注程度和存有争议 的 情况， 分为大会、 分组讨论和 墙报展示等方式进行。3 0 0 多名代表均依照会议规定的标准按步 进行: 步骤1 : 陈述建议， 对新指 南提出新建 议， 对现有指南提供修改， 删除 建议。其中步R骤 以:首先提出肯定或否定假设，表述对指 南推荐意见;步骤 I B :收集文献，详述查寻 的原则，描述查寻的结果和文献来源。步骤 2 :逐篇评估文献质量。步骤2 A :确定文献证 据水平，并分为8 个水平:( 1 )随机临床研究 或有确实疗效多个临床研究的荟萃分析;( 2 ) 小样本的随机临床或无显著疗效的研究;( 3 ) 前瞻性、设对照、非随机的队列研究;( 4 )回 顾性、 非随机的队列或病例对照研究;( 5 )病 例系列:同类病例收集，缺乏对照组的研究; ( 6 )动物或机械模型研究;( 7 )现有为其它研 究目的资料推断，理论分析; ( 8 )合理推测 ( 共识)、以往制定的常规。步骤2 B :严格评 估每篇文献中的 研究设计和方法， 评价等级分 为:优质、好、一般、差、不满意。步骤2 C : 明确研究结果和统计学意义， 是支持证据?不 确定还是相反意见?步骤2 D : 采用交叉表方 式评价研究内容。步骤3 :确定推荐方案的临 床循证等级。并列出引用和剔除文献习录。专 家们对每个建议方案进行认真、热烈地讨论， 归纳汇总，对具有争议的专题再行讨论，由 I L C O R 工作组做推荐治疗方案的会议总结。 最 终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文。 可见国际指南的修订也是经历着一个复杂、认 真和艰辛的孕育过程。 2 B L S 一简单却.，要的核心基本生命支持 ( B L S )仍旧是国际心肺复 苏指南中讨论和关注的重点。因为其关系到人 院的存活率， 有统计，所行的B L S 1 0 m i n ，存活率为 2 0 . 7 %。 保障C P R的有效性是复苏成功的关 键，专家们强调不间断地心脏按压，于是抬开 手 ( h a n d 一 o ff )和通气时间显得尤为重要。这 涉及两个显著的同题: 其一是心脏按压与通气 比 率; 其二是除颇中分析心律与电 击所占去的按压时间。指南2 0 0 0 中 制定: 心脏按压频率为1 0 0 次1 m i n ， 而无论单人或双人C P R ， 心脏按压与通气 比率均为1 5 : 2 , 2 0 0 5 会议上提出， 人工通气( 2 次用 1 6 s ) 时间太长， 事实上很难完成频率达1 0 0 次/ m i n的心脏按压。建 议按压/ 通气比为 3 0 : 2 ， 并认为其优于通气/ 按压 2 : 3 0的顺序。 如每次通气时间为4 s ， 按压频率为 1 0 0 次/ m i n , 不同按压及通气顺序分析( 见表 1 ) 0表 1 1 min内不同顺序 CP R比较顺序2 : 3 03 0: 2 30 ce2 13. 一-一-一-， - 一-一-2 R 使用标准剂量无效时，大剂量 可能会有效;已给大剂量可间隔 5 m i n重复使 用大剂量;如果需要气管内给药起码初始量应 为2 、 2 . 5 m g 或0 . 3 m g / k g .血管加压素作为心脏停搏一线用药与肾上 腺素对比可能有效， 在l m g 肾 上腺素 对自 主循 环无效时，可以考虑应用 4 0 1 U血管加压素。 此类情况也可考虑替代后者，但其并未能改善 出院存活率。二者可同时使用要比单独使用肾 上腺素对改善预后更有益。当二者均用后无 效， 可考虑使角其他药物。( 2 )对电转复或加压素治疗无效的室颤或 室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗 室颇或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善 存活率，并能预防心律失常复发。与利多卡因 比较胺碘酮有轻度降血压作用， 故不支持在低 温时使用胺碘酮。无论有无心脏活动，阿托品可以增加心脏 停搏患者自主循环的恢复和存活率。( 3 ) 动脉血P 0 , 并不反映静脉血P O : 低或 组织缺氧; 静脉P H和P C 仇比动脉血气更能 反映实际变化; 呼末C O , ( P E T C 仇) 反映心排出 量的一项好的检测指标， 但与动脉 c 几却 无相关性; 动脉血气不能监测心脏停搏患者的 预后。P E T C 仇 监测可能安全、有效地评价 C P R 时心排出量，并作为 C P R自主循环恢复 的预后指征。( 4 )自 主循环恢复并血流动力学稳定的患 者应给1 2 一 2 4 h 时间3 2 - 3 4 的低温治疗，可 以改善心脏停搏后神经预后和存活率。( 5 )心肺复苏后的危重患者应常监测血糖9变化，高血糖症静脉输胰岛素予以控制，并根 据血糖浓度调整治疗，需机械通气的患者控制 血糖在 4 . 4一 6 . 6 m m o l / L 。低温治疗可以诱导 血糖升高。( 6 )复苏后对心血管系统的评估必须包 括:完整血管、一系列生命体征和尿量检查; 对比1 2 导心电图前后的变化、检查胸部 X线 片，检测血生化、包括血钙、镁，心脏标记物 水平，评价当前和以往的药物治疗情况。由于 心脏停搏或低灌注时会出现心肌缺血而使心脏 标记物水平升高。( 7 )复苏后心血管系统的处理包括:0 心脏停搏后的心功能不全类似于心肺旁路术后 “ 心肌顿抑” 。2 )实验表明，多巴酚配胺、氨 利农、米利家有益于复苏后期， 但应慎用; 3 ) 避免复苏后患者的心动过速而选用适当心血管 活性药物治疗; 4 )碑酸二脂酶抑抑剂氨利农、 米利家有益作用缘于其增加正性肌力、扩血管 和提高心排指数; 5 )多巴酚配胺不宜剂量过 大 ( 5 m g / ( k g . m i n )初始i t ) , 以免ti s 现心动过速; 6 )复后心功能不全以应用降低后负荷 和扩血管药优于使用血管收缩剂，以免增加心 肌耗氧使心排降低。 4 C P R的培训与普及碎死多发生在院前，而真正C P R成功的 比率并不高。有统计示，院前 C P R根本无自 主 循环恢复为5 0 ，院内死亡2 5 %，另2 5 % 可以出院，但仅 1 5 %完全康复，1 0 %有脑神 经损害。有更多的现场目击者实施C P R ，将大 大缩短未被救治时间。普及C P R的培训意义之大， 关系到被救 治者的预后，同时涉及伴随实施 C P R的实际 风险和心理因素等问题。“ 生存链”作为有益 的概念促进了C P R的公众培训，提高现场急 救者水平. 也改善了院内外心脏碎死的预后。培训使用自 动体外除颇器 ( A E D )是有益 的，由于对现场急救者来说其简便易行， 早期 除颤对为数之多死于室颇患者是重要的。B I S 培训采用视听和实际操作相结合的方式， 考核 以笔试、回答问题及操作来验收学习效果。北京协和医院刘大为危重病急救医学发展的儿个基本问题中国人民解放军急救医学中心 上 海 市 创 伤 急 救 中 心 上 海市急诊I C U 质拉 中心 第二军医大学长征医院急救科杨兴易危重病急救医学是近2 0 年发展起来的多 学科交叉性很强的独立临床学科