LOGO河北联合大学附属医院评审办 刘志勇等级医院评审-现场检查方法 追踪检查法LOGO医院评审基本情况 评审周期及升降等级要求评审周期：评审周期：4 4年；年；评审结论：甲等、乙等、不合格；评审结论：甲等、乙等、不合格； 包括四项内容1. 1. 书面评价；书面评价；2 2、医疗信息统计评价、医疗信息统计评价 ；3 3、社会评价、社会评价 ；4 4、现场评价现场评价LOGO医院评审基本情况现场追踪 评价DRGs统 计评价现场访谈第三方满 意度评价传统评价 方法医改指标 评价Title in Title in herehere评审 评价方法LOGO 新标准的特点应用追踪检查法进行现场评价1日常评价 30%、自评6月2全新的标准设置方法(CBA,体现PDCA）3强调基础质量管理4医疗信息统计评价6社会评价与满意度调查5LOGOTitleTitle追踪方法学 Tracer Methodology2004 年美国医疗机构评审联合委员会 （JCAHO）全新设计的现场调查方法 之一，2006 年开始应用于JCI 评价。2011 年9 月卫生部发布医院评审暂 行办法，在评审工作中尝试引入追 踪方法学作为评价方法之一LOGO追踪方法学 Tracer Methodology是对患者在整个 医疗系统内获得 的诊疗、护理和 服务经历进行追 踪的方法。收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。让调查者从患者 角度“看”医疗服 务，并进行分析 ，提出医疗过程 中存在的问题及 改进方法。过程管理患者角度现场评估追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程 中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评 估医院评审标准符合程度。LOGO追踪方法学 Tracer Methodology分类分类结果结果包括：个案追踪和系统追踪评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误LOGO新标准涉及：风险148次，预案135次，突 发61次，应急190次。要求灾害脆弱性分析 每一个部门、每一个环节都要注重病人的 体验，对病人的安全和医疗服务质量负责 ，每一条标准都体现了这个要素 从医院管理者的角度检查，如何加强医院 内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和 质量 病人病人 安全安全 患者的角度来进行体验，每一个环节都有 条例来规制（个案追踪检查） 团队合作部门联合用一个形象的比方来说，相当于在患者头上安 放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都会详 细跟踪、记录下来 LOGO个案追踪法-追踪目的 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来评价医院的表现。 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行连续追踪。 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力，强调患者安全及医疗质量的持续改进。LOGO 突出“病人安全”和“以病人为中心” 的服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创 新之一）LOGO个案追踪法服务连贯性医疗品质环境设施院感控制安全、权益、隐私标识、宣传、防 滑/跌倒、隐私等 设施病人视角LOGO个案追踪法-医院参与者 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和服务相关的工作人员进行交流。包括：护士、医师、治疗师病历管理者、助手、药剂人员检验人员和辅助人员。LOGO可涉及资料、部门等 尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医 院所提供的治疗、照护和服务程序； 评价各专科、部门、方案、服务单位之 间的相互关系，以及在所提供的诊疗和 服务中的核心功能； 评价相关过程的绩效，特别关注那些独 立但相关过程的整合与协调； 识别相关流程的潜在问题LOGO个案追踪法-患者选择标准 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务 的患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评 价。 可能包括：急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化 疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者 、与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、 药品管理）、当天或第二天出院的患者、转科或 双向转诊患者、从其他机构转入并接受长期照护 的患者。LOGO个案追踪法-患者选择LOGO个案追踪法-患者选择必选患者 病情危重手术、介 入、化疗急诊入院LOGO个案追踪法-追踪过程审查病历诊疗过程用药过程感染预防 和控制审查诊疗 计划如追踪患者的营养问题 ，评审员将会与营养师 进行交流。LOGO个案追踪法-追踪过程数据使用环境医疗设备与患者/家 属交流应急管理、 患者转运正在使用的质量改进措施 、信息获取、数据应用改 进措施、数据发布等环境对安全的影响、工作人 员在减少环境风险中的角色设备的维护、医疗设备维护工作 人员资质和职责 诊疗过程LOGO个案追踪检查实检查实 例该病人评估与护理用药情况口头医嘱如何执行评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤疼痛评估与控制健康教育出院计划 “危急值”报告制度及执行情况。选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。第一步：1. 病人目前所处的科室。提问护士： 查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力 重症患者在急诊的抢救流程、绿色通道、与病房的交接11 消毒规范以及抢救药品管理、抢救设备维护12 急诊会诊的执行情况 LOGO第一步：1. 病人目前所处的科室-询问病人是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤； 你是否知道自己用药情况； 护士发药后是否马上离开（看服到口）； 手术前谁看过你，手术前后谁参与交接； 在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。LOGO第二步 急诊室与收住院前处置过程提问：（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接LOGO第三步 放射科：病人接受X检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度 急诊病人检查情况提前是否得到通知（3）是否护送 急救药品准备 用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。LOGO第四步 检验科（1）标本收集与处理：如何收集？如何防止错收？符合院感要求登记？转接？（2）血生化检测情况（3）检测结果的评估：传送 （登记簿时间、结果、接送信息人员、病区护士采取措施如通知*医师等）（4）是否建立“危急值”报告制度LOGO第五步. ICU（1）与急诊室、医技科室沟通情况（2）急诊室收住院有否延迟（3）病人评估与再次评估、出入ICU评分（4）用药情况（抗菌药物、特殊药物）（5）口头医嘱情况（6）评价设备状况（7）告知与健康教育情况 检查医护人员实施治疗、护理是否能以病人为中心 查对科室的危急值登记、病程记录、医嘱等是否互相吻合 关键环节病人的交接11 呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌的联合监管12 与相关职能部门沟通、访谈 LOGO第六步. 药房（1）高危药物及监测情况（2）配药过程（3）药物应用相关资料（4）用药告知与教育（5）出院用药情况LOGO 设备使用、维修、保养记录 确认该病人所应用耗材来源、去向； 生产厂家、合格证等相关台账。第七步.设备科LOGO第八步 康复治疗（1）病人评估与再评估（2）目标设定（3）健康教育（4）疼痛评估与相关文件（5） 出院计划以上过程中随时加:停电、停水 网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。LOGO信息聚焦急诊科影像科检验科病房药房药物不良反应报告、 用药不良反应报告、 用药评估指导、用药 咨询住院接待、入院评估、 营养、跌倒、皮肤及疼 痛评估、健康教育、自 理能力评估、用药安全 、重要设备维护与警示 、病危告知、同意、健 康教育、感染控制入院流程、给药程 序、抢救流程等临床科室的沟通、患者 识别程序、危急值标本签收、结果发送、检 测数据风险设定、危急值 报告ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.LOGO1. 最新的病人状态用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练2.急诊室：分诊入院与再住院 急诊会诊 给药程序，尤其高风险药物 患者交接3. 放射影像部门患者身份核实患者状况及危象6. 药房 高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控卫生部医管司患者个案追踪地图7. 物理及其它治疗室 交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入收治科室: 急诊室, ICU4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告危急值报告LOGO追踪检查 主要包括以下步骤： 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评 估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人 的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的 医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人 知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻 醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况 。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复， 呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营 养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合 的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进 一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个 环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。LOGO追踪主线及要点LOGOLOGO某“肿瘤住院手术”患者必涉及的诊疗过程 至少涉及评审标准62款（核心标准7款），340个评价点 住院常规诊疗（医疗、护理、病案书写） 患者病情评估 优质护理 病历书写 诊疗行为 分级护理 病案首页填报 诊疗方案 护理文件书写 病历质量监控 跌倒、坠床、压疮风险评估与防范护理技术操作术前准备 入院 门诊 麻醉、手术 术后诊疗 出院 u门诊服务u就诊环境u入院服务u入院流程u术前病情评估u手术分级授权u术前讨论u手术风险评估u手术知情同意u手术部位识别、标示u手术安全核查u预防性抗菌药使用u麻醉分级授权u麻醉前病情评估u麻醉前讨论u麻醉风险评估u麻醉计划u麻醉知情同