第40章 大环内酯类、林可霉素类 及多肽类抗生素 一、大环内酯类抗生素按化学结构分为：1.14元大环内酯类 红霉素、罗红霉素 ，2.15元大环内酯类 阿奇霉素3.16元大环内酯类 麦迪霉素，交沙霉素，螺旋霉素，罗他霉素 首选-可为需氧G+、G-球菌、厌氧球菌首选（一）抗菌作用及机制 抗菌谱较窄：对G+菌和部分G-菌有抗菌作用；对某些螺旋体、衣原体、支原体及立克次体有良好效果；对产生内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌活性。通常为抑菌药，高浓度时杀菌。作用机制：不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，抑制细菌蛋白质合成。14元大环内酯类阻断肽酰基tRNA移位；16元大环内酯类抑制肽酰基的转移反应；与50S亚基上的L27、L22蛋白质结合，促使肽酰基tRNA从核糖体上解离。对哺乳动物核糖体无影响。（二）耐药机制1.产生灭活酶-酯E、磷酸化E、葡萄糖E、乙酰转移E、核苷转移E 2.靶位的结构改变：结合位点甲基化3.摄入减少外排增多4.细胞膜结构发生改变（三）药代动力学1.吸收 不耐酸，用肠衣片或酯化物2.分布 除脑脊液外各处均有3.代谢 4.排泄 红霉素（erythromycin）临床应用n主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青 霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产 生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏 感性。n可用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎 及结肠炎。n弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎 、和军团病的首选药。体内过程 可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。分布在胆汁中的浓度是血浆的10倍，能扩 散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎 症可促进组织渗透。不良反应 胃肠道反应，静注可发生 静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别 有药疹、药热、耳鸣等。常用制剂乳糖酸红霉素 静脉滴注用，5%葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。硬质酸红霉素 耐酸，口服后释放出红霉素发挥作用。克拉霉素 clarithromycin特点：抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反应轻于红霉素。首过效应明显，生物利用度低。阿奇霉素 azithromycin特点：抗菌谱 红霉素，增加了对G-菌的作用，且 强于红霉素；对某些细菌有快速杀灭作用；口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度 高于同期血浆浓度约10100倍；半衰期是大环内酯类中最长者，每天用药1次 即可；不良反应轻。二、林可霉素类抗生素林可霉素 lincomycin克林霉素 clindamycin抗菌谱与红霉素相似，克林霉素的抗菌活 性比林可霉素强48倍。特点：对各类厌氧菌 有强大的抗菌作用，对G+需氧菌作用强，对部分需氧G-球菌、人型支原体、沙眼衣 原体有抑制作用。作用机制同大环内酯类。耐药性二药间有交叉耐药性，与大环内 酯类也存在交叉耐药性，且机制相同。体内过程克林霉素较林可霉素口服吸收完全，生物利 用度高，不受食物影响。分布的全身组织和体液，骨组织浓度更高， 能通过胎盘和乳汁，炎症时脑脊液中可达有效 治疗浓度。克林霉素在肠道中的作用可持续5天临床应用厌氧菌等引起的口腔、腹腔、妇科的感染 ；需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、胆道感染、败血症、心内膜炎等。金葡菌引起的骨髓炎为首选药。不良反应胃肠道反应，二重感染，轻度皮疹、药热 瘙痒，一过性中性粒细胞和血小板减少。偶 见黄疸和肝损伤。三、多肽类抗生素（一）万古霉素类万古霉素 （vancomycin）去甲万古霉素（ norvancomycin）替考拉宁（ teicoplanin） 药理作用及机制杀灭G+菌作用强大，尤其对耐药的金葡菌 和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有效。作用机制是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻碍 细胞壁合成。繁殖期呈快速杀菌作用。体内过程口服不易吸收，肌注引起坏死，静脉给药 。分布广泛，能通过胎盘屏障，不易通过血脑 屏障和进入房水，但炎症时可达有效浓度，主 要经肾排除，替考拉宁t1/2长。临床应用主要用于严重G+菌感染，尤其是耐药金葡 菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染（败血症 、骨髓炎、心内膜炎等）；也可用于-内酰 胺类过敏者，口服治疗伪膜性肠炎和消化道感 染。 不良反应 较多且重，替考拉宁较小。1.耳毒性2.肾毒性 损伤肾小管，严重可致肾衰，3.过敏反应 偶有斑块样皮疹和过敏性休 克；快速静注万古霉素可引起“红人综合 征”。4.口服有恶心、呕吐、金属异味和眩晕，5.静注偶发血栓性静脉炎 。（二）环肽类抗生素普那霉素抗菌谱与红霉素相似。抗菌机制：抑制肽链延长，阻止蛋白质 合成。