ARB +利尿剂治疗高血压的理论与实践高血压是危害人类健康的最常见的心血管疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题。世界主要国家的高血压控制率见。中国卫生部 2002 年公布的全国营养健康状况调查则显示中国有近 1.6 亿高血压患者，血压的控制率仅为 6.16%，因此提高血压的控制率应受到特别重视，尤其对于发展中国家。大量的循证医学研究已经证实随着血压的升高，心血管危险性明显增加，美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC 7）指出：血压从 115/75mmHg 起，每增加20/10mmHg ，心血管疾病（CVD）的危险性增加一倍。WHO/ISH高血压治疗指南提示，积极降压治疗使血压达标（140/90mmHg, 糖尿病或慢性肾病患者130/80mmHg） ，可以有效减少心血管事件，减少脑卒中、心梗和心力衰竭的发病率和死亡率，降低医疗资源的消耗。ARB 与利尿剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是一类新型抗高血压药物，被誉为 20 世纪九十年代心血管药物的一个里程碑。ARB 通过与血管紧张素（Ang）竞争性争夺 AT1 受体，阻断 Ang和 AT1 的结合，从而起到降压保护靶器官的作用；ARB 还可间接激活 AT2，导致血管舒张，减轻心脏负担。与其它降压药相比，ARB 不仅在降压方面有显著作用，还可以逆转心脏壁肥厚和预防心梗后的心房重构，从而提高心衰病人的生存率。该类药物对糖尿病肾病也具有保护作用。ARB 安全性高、耐受性好，适用于轻、中度高血压，合并2 型糖尿病肾病、蛋白尿、左室肥厚的患者，代表药物为厄贝沙坦、氯沙坦等。利尿剂是一类常用的抗高血压药物，它通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。利尿剂常用于治疗轻、中度高血压，特别适用于老年人、合并心力衰竭的高血压病患者，代表药物为氢氯噻嗪等。固定剂量复方降压制剂的优点单药降压治疗的达标率很低，单药治疗轻度高血压仅有不足 40%的患者达标（140/90 mm Hg） ，而单药治疗伴有 2 型糖尿病的高血压病人时，血压降低至140/90 mm Hg 者仅占 35.3%，降低至130/80 mm Hg 者低于 20%。JNC 7 指出，2 级高血压患者，即血压水平的目标控制值在20/10mmHg 以上者，应采取两种降压药物联合开始治疗，有利于血压在相对较短时期内达到目标值。中国上海瑞金医院高血压研究所的 Dr. Zhang Wei Zhong 表示，与单药治疗相比，联合用药治疗高血压具有明显优势，多种药物通过不同机制降低血压，疗效叠加，显著增加了血压降低的比例，可使 80%的病人达到目标水平；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间，减少或抵消不良反应；联合用药还能增强逆转靶器官损害的效果。联合用药包括处方联合和固定剂量联合两种方式，特别是固定剂量复方降压制剂，具有很多优点：1、能迅速有效地降低血压，在较短时期内达到血压控制目标。Dr. Bernard Waeber 称，以往采用按顺序单药治疗方案，即一种药物无效时，换用另一种药物，延长了血压得到充分控制的时间。而固定剂量联合用药使用方便、简化了药物的调整过程，能够在较短时间内达到血压控制目标。Weber M 等与 Kochar M 等的研究均证实，与氢氯噻嗪单药治疗相比，厄贝沙坦和氢氯噻嗪固定剂量联合治疗的降压疗效显著增强。2、简化治疗方案，提高药物依从性。中国北京朝阳医院的心脏中心主任 Dr. Yang Xin Chun 就曾报告说，临床上发现开始药物治疗的高血压患者中有 50%于一年内失访，而失访的原因之一是复杂的联合用药方案影响了病人的依从性。而Dr. Zhang Wei Zhong 认为“处方临时联合治疗方案较复杂，多种药物每天给药次数不同，而固定剂量的复方制剂具有服用方便的特点，能够提高患者的依从性。 ”3、不仅仅是两种降压药的简单相加，其作用机制互补增强，从而增强降压效果、减少不良反应。Dr. Zhang Wei Zhong 在阐述厄贝沙坦 /氢氯噻嗪固定剂量复方制剂的作用机理时指出：“氢氯噻嗪可引起交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活，对抗降压作用，并降低血钾水平。而厄贝沙坦能够抵消由氢氯噻嗪诱发的代偿机制，从而加强氢氯噻嗪的降压效果，同时还能选择性阻断 AT1 亚型受体发挥降压作用。另外，厄贝沙坦能够减弱氢氯噻嗪诱发的血清尿酸升高和血钾降低等不良反应。”Dr. Bernard Waeber 则表示：“150mg 和 300mg 厄贝沙坦和小剂量氢氯噻嗪联合的复方制剂是一个很好的剂量配伍。因为 ARB 类药物随着剂量增加，安全性和耐受性相似。 ”4、减少治疗费用。Dr. Bernard Waeber 指出，有研究发现若病人采用按顺序单药治疗方案，换用一种单药降压治疗，每年的药费将增加 20%。而固定剂量联合用药对不同机制导致的高血压人群均有效，同时相互协同、相互补充，提高了疗效、减少了副作用，降低了治疗费用。COSIMA 研究的初步结果COSIMA 研究（COmparative Study of Efficacy of Irbesartan/HCTZ with Valsartan/HCTZ Using Home Blood Pressure Monitoring in the TreAtment of Mild-to-Moderate Hypertension）是一项为期 8 周的前瞻性、随机、开放性治疗研究，针对使用氢氯噻嗪单药治疗的持续性高血压病人，比较厄贝沙坦 150 mg/氢氯噻嗪 12.5mg 和缬沙坦 80mg/氢氯噻嗪 12.5mg 两种固定剂量复方降压制剂的疗效。在 2004 年法国高血压学会年会上，研究者 Dr. Guillaume Bobrie等公布了 COSIMA 试验的初步结果：在为期 8 周的固定剂量联合治疗后，厄贝沙坦/氢氯噻嗪组的降压效果十分显著，在家庭血压监测设备测定（HBPM）下收缩压/舒张压平均降幅达 13.4/7.4 mm Hg，血压达标的病人比例高达 52.9%，明显优于缬沙坦/氢氯噻嗪。在药物耐受性方面，厄贝沙坦/氢氯噻嗪表现较好，该组仅有 18.0%的病人出现了 1 次或 1 次以上的不良事件，但多数不良事件的程度为轻至中度，并与治疗无关。加拿大多伦多大学的 Dr. Gordon Moe 对 COSIMA 研究评论认为，该研究提示厄贝沙坦/氢氯噻嗪是一种安全高效的联合降压制剂。利尿剂的副作用可被 ARB 所抵消噻嗪类利尿剂是一类治疗高血压的常用药物，JNC-7 特别强调了它的地位：噻嗪类利尿剂应作为多数高血压患者的初始用药。但人们最为担心的是长期应用噻嗪类利尿剂所引起的剂量相关性副作用，如低血钾、糖耐量异常、低密度脂蛋白胆固醇水平和尿酸水平升高等。利尿剂与其他降压药物联合治疗，可降低利尿剂的使用剂量，减轻利尿剂的副作用，有助于提高耐受性和长期治疗的依从性，这已是不争的事实。而 ARB 与利尿剂联用时，前者还可通过一些机制减轻或抵消噻嗪类利尿剂的副作用。一些相关研究对 ARB 减轻利尿剂的副作用进行了证实： Kochar M 等的结果显示，厄贝沙坦与氢氯噻嗪联合治疗可减轻氢氯噻嗪单药治疗所引起的低血钾、尿酸和胆固醇水平升高等剂量相关性副作用。中国北京大学人民医院的 Dr. Sun Ning Ling 则报告说，在中国进行的“厄贝沙坦单剂及安博诺治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性的随机双盲对照试验” （编者注：安博诺即厄贝沙坦/氢氯噻嗪的固定剂量复方制剂在中国大陆的商品名）发现，厄贝沙坦单药治疗组和安博诺治疗组均无血钾降低和血尿酸、血胆固醇增加，可能是厄贝沙坦纠正了氢氯噻嗪存在的剂量相关的低钾血症和高尿酸血症。实际上，噻嗪类利尿剂的副作用并非在任何情况下都值得担忧，中国高血压防治指南已指出，小剂量利尿剂通常可以避免低血钾等不良反应，如氢氯噻嗪 12.5mg。由此可见，ARB 与小剂量利尿剂的联合应用具有出色的安全性，基本上可以忽略对于利尿剂副作用的顾虑。总结ARB 加噻嗪类利尿剂固定剂量复方制剂（如厄贝沙坦/ 氢氯噻嗪）能够更有效降低轻、中或重度高血压病人的血压，联合用药比各组分单用时疗效增加，这对达到治疗指南（JNC 7 和 WHO/ISH）的目标血压十分重要；联合用药减轻了噻嗪类利尿剂单用时的副作用，提高了病人对于降压治疗的耐受性；固定剂量复方制剂则提高了病人服药依从性，降低了治疗费用。 因此，ARB/ 利尿剂固定剂量复方制剂不仅仅是两种药物的简单叠加，而是在降压疗效上互相加强，副作用上互相抵消的联合用药这对为降低血压而必须联合用药的病人来说无疑是一种合理的选择。