心 律 失 常 的 治 疗心血管内科 梁长清BaoanHospital授课内容概述抗心律失常药物的合理应用心律失常的介入治疗和手术治疗概 述病因、病理治疗药物治疗（重点）电复律、电除颤手术射频消融起搏器外科抗心律失常药物的合理应用1. 药物分类2. 常用药物及适应症 （重点掌握）3. 正确合理使用抗心律失常药物的原则 (熟悉）4. 抗心律失常药物的致心律失常作用 （了解）（Vaughan Williams分类）(重点掌握)快速型心律失常 （tachyarrhythmia）缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)心律失常分类 心率快慢窦性缓慢性心律失常传导阻滞逸搏心律期 前 收 缩心 动 过 速扑 动颤动1、Vaughan Williams分类I类（a、b、c）：钠离子通道阻滞剂II类：受体阻滞剂III类：钾离子通道阻滞剂IV类：钙离子通道阻滞剂抗心律失常药物分类IAIA类：中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动 作电位时程。代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺适应症：室上性、室性心律失常IB类：轻微减慢或不减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短 动作电位时间(促3相钾外流)。代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠适应症：室性心律失常抗心律失常药物分类IC类：明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延 长动作电位时程。代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。适应症：室上性、室性心律失常 II类：阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率 ，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔，艾司洛尔等主要适应症：室上性心律失常 抗心律失常药物分类III类 ： K+通道阻滞剂，延长动作电位时程。代表药：胺碘酮，伊布利特，索他洛尔适应症：室上性、室性心律失常 类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：室上性心律失常、特殊类型室速 其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl2.常用抗心律失常药物1 IB类: 利多卡因：适用于各种原因所致快速室性心律失常的治疗，如急性心肌梗死或复发性室性心律失常 高度或完全性房室传导阻滞、严重病窦综合征及对本药过敏者禁用副作用较小，过量时可产生烦躁不安、眩晕，肌肉抽搐、低血压、传导阻滞及窦性停搏2 IC类普罗帕酮：适用于室性、室上性心律失常的治疗，也可用于心房扑动和颤动的复律。病窦综合征、心力衰竭、低血压、休克等禁用副作用有眩晕、味觉障碍、视力模糊；心动过缓、心脏传导阻滞，加重心力衰竭II类:美托洛尔：选择性1受体阻滞剂。用于各种室上性快速心律失常，对交感神经兴奋有关的心律失常，包括室性心律失常也有效；禁用于显著的缓慢性心律失常、严重心力衰竭、低血压、支气管哮喘、糖尿病。III类:胺碘酮：适用于各种室性、室上性心律失常。严重房室传导阻滞、心动过缓及甲状腺功能异常者禁用副作用有消化道症状、角膜色素沉着、甲亢或甲低、肺间质纤维化；心动过缓，可发生尖端扭转型室速。类:维拉帕米：适用于折返性室上性心动过速；可减慢心房颤动、心房扑动的心室率；某些特发性室速。副作用：静脉注射可引起血压下降、心力衰竭加重、心动过缓、传导阻滞、窦性停搏等。其他常用药物：洋地黄类：可以提高迷走神经张力，延长心房和房室结细胞的有效不应期，从而减慢心率并使房室传导减慢。常用于阵发性室上性心动过速以及心房颤动、 心房扑动伴快心室率，尤其伴心力衰竭者。常用药物：地高辛、西地兰。腺苷及三磷酸腺苷（ATP）：腺苷对窦房结和房室结有明显的抑制作用。目前主要用于终止折返性心动过速。心力衰竭，严重低血压及新生儿均适用。作用于缓慢心律失常药物：异丙肾上腺素：肾上腺素能受体激动剂，能增强心肌收缩力，加快心率和房室传导。适用于窦房结功能低下的缓慢心律失常、高度或完全性房室传导阻滞阿托品：适用于迷走神经增高所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞，以及Q-T间期延长所伴随的室性心律失常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型3.正确合理使用抗心律失常药物的原则首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正.注意掌握抗心律失常药物的适应证,即只有直接导致明显的症状或血流动力学障碍或具有引起致命危险的恶性心律失常时才需要针对心律失常的治疗。众多无明显症状无明显预后意义的心律失常，如期前收缩，短阵的非持续性心动过速，心室率不快的心房颤动，度或度文氏阻滞，一般不需要抗心律失常药物治疗；注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响，致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。4.抗心律失常药物的心律失常作用抗心律失常药物治疗导致新的心律失常或使原有 心律失常加重，称为致心律失常作用。发生率约 为5%10%。大多数致心律失常现象发生在开始治疗后数天或 改变剂量时，较多表现为持续性室速、长QT间期 与尖端扭转型室速。 充血性心力衰竭、已应用洋地黄与利尿剂、QT间 期延长者在使用抗心律失常药物时更易发生致心 律失常作用。心律失常的介入治疗和手术治疗1、心脏电复律（掌握）2、埋藏式心脏复律除颤器（了解）3、心脏起搏治疗（熟悉）4、导管射频消融治疗快速性心律失常（了解）5、快速性心律失常的外科治疗（了解）1、心脏电复律1947年，Beck首次报告应用交流电对一例心脏外科手术患者成功进行了体内除 颤。1961年，Lown报告应用直流电成功转复室性心动过速。 目前，直流电除颤和电复律已在世界各地广泛应用，除颤仪器设备也越来越自 动化。电除颤与电复律的机制将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。同步电复律：除颤器一般设有同步装置，使放电时电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌的绝对不应期，从而避免在心室的易损期放电导致室速或室颤。同步电复律主要用于除心室颤动以外的快速型心律失常。非同步电除颤：临床上用于心室颤动。此时已无心动周期，也无QRS波，更无从避开心室易损期，应即刻于任何时间放电。有时快速的室性心动过速或预激综合征合并快速心房颤动均有宽大的QRS和T波，除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波，而不放电。此时也可用低电能非同步电除颤，以免延误病情。心室易损期位于T波顶峰前2030ms（约相当于心室的相对不应期）电复律与电除颤的适应证总的原则：对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。（一）恶性室性心律失常1.室性心动过速：药物治疗无效，或一开始血流动力学即受到严重影响，例如室性心动过速伴意识障碍、严重低血压或急性肺水肿，应立即采用同步电复律。2.心室颤动：及时发现和果断处理（在室颤发生13分钟内）。3.如果室性心动过速不能成功转复，或转复后反复发作，应注意有无缺氧、水电解质紊乱或酸碱不平衡的因素。4.对于顽固性心室颤动患者，必要时可静脉推注利多卡因或胺碘酮等药；若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。（二）心房颤动（在选择电转复时应多方面权衡）符合下列条件者可考虑电转复：预激综合征伴发的心室率快的心房颤动应首选电复律。心房颤动病史100ms者，虽无症状，也是植入起搏器的适应证；病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率40次/分；或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢，心率或RR间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效；但血管反应所致的血压降低，起搏器不能防治；有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。起搏器的其他治疗功能心力衰竭预防心房颤动预防和治疗长QT间期综合征的恶性室性心律失常辅助治疗肥厚梗阻型心肌病神经介导性晕厥某些患者如急性心肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时心脏起搏目前通用1985年由北美心脏起搏电生理学会与英国心脏起搏和电生理学组 专家委员会制定的NASPE/BPEG起搏器代码，即NBG代码I 起搏的心腔II 感知心腔III感知后反应IV程控功能频率应答V 抗快速心律 失常功能V: 心室V: 心室T: 触发P:程控频率和/或输出P: 抗心动过速起搏A: 心房A:心房I: 抑制M: 频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S: 电击 （转复/除颤）D: 双腔 (A+V)D: 双腔(A+V)D: 双重 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S)O:无O: 无O: 无R: 频率调整O: 无S: 单腔(A 或 V)S: 单腔(A 或 V)O: 无4、导管射频消融治疗快速性心律失常射频电能(radiofrequencyenergy)是一种低电压高频(30kHz1.5MHz) 电能。射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与 局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度(4690)后，使 特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径78mm，深度3 5mm)，自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。操 作过程不需全身麻醉。射频消融的适应证预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心 脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；发作频繁，症状明显的心房颤动；不适当窦速合并心动过速心肌病；发作频繁和（或）症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。射频消融的并发症误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞等5、快速性心律失常的外科治疗外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织，保存或改善心脏功能。包括房颤的迷宫术，室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。小 结1. 抗快速心律失常药物分类2. 常用药物及适应症3.心律失常的介入治疗和手术治疗复习思考题1 抗心律失常药物的分类、适应症及不良反应？2 电除颤和电复律的适应症及禁忌症？3 快速心律失常的治疗方法有哪些？谢 谢BaoanHospital