1辽宁锦州地区尿路感染致病菌分布及耐药性分析【摘要 】 目的 了解锦州地区尿路感染患者的致病菌分布及耐药性，指导临床合理用药。方法 分析 2005 年 6 月2006 年 6 月确诊为尿路感染的住院患者尿细菌培养及其对抗生素的耐药性。结果 分离前 4 位的细菌依次为大肠埃希菌 (43.75%)、凝固酶阴性葡萄球菌(9.03%)、肠球菌(6.94%)、肺炎克雷伯菌(5.56%) ；超广谱 内酰胺酶(ESBLs)检出率 21.43%；革兰阴性杆菌对头孢西丁、头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟和亚胺培南的敏感性较好，对哌拉西林、氨苄西林、磺胺类、喹诺酮类抗生素耐药率高；革兰阳性球菌对万古霉素、利福平、呋喃妥因敏感，对头孢菌素类、青霉素类、红霉素等抗生素耐药率高。结论 分离菌株对常用抗生素耐药严重，临床应结合药敏试验和耐药菌株的报告结果，合理选择抗生素。 【关键词】 尿路感染 细菌 耐药性 超广谱 内酰胺酶The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causingABSTRACT Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing urinary tract 2infections in Jinzhou area and guide the rational use of antimicrobials in clinics. Methods The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria collected from urine cultures inpatients for urinary infections from June 2005 to June 2006 were analyzed. Results E. coli (43.75%), CNS (9.03%), Enterococcus (6.94%) and Klebsiella penumoniae (5.56%) were the most dominant of pathogenic bacteria. The detection rate of ESBLs was 21.43%. Gram negative bacilli were sensitive to cefoxitin, cefoperazone, ceftazidime, cefepime and imipenem, while highly resistant to piperacillin, ampicillin, sulfamido and quinolones; Gram positive cocci were sensitive to vancomycin, rifampicin and nitrofurantoin, whereas highly resistant to cephlosporins, penicillins and erythromycin. Conclusions The resistance of the isolated strains is quite serious against commonuse antibiotics, and clinicians should pay more attention to the drug susceptible test result and resistant strain report for the rational use of antibiotics.KEY WORDS Urinary tract infection; Pathogenic bacteria; Drug resistance; ESBLs3尿路感染是临床最常见的感染性疾病之一，我国近年的发病率约2%1 。研究本地区近期尿路感染致病菌分布及其对抗生素的耐药性，对指导临床用药、减少耐药菌株的出现有重要意义。现将锦州市 5 所大中型医院近年来住院治疗的尿路感染患者的致病菌和耐药情况进行分析。1 资料与方法1.1 一般资料对 2005 年 6 月 2006 年 6 月确诊为尿路感染的住院患者行尿培养检查，培养结果阳性 144 例，其中男性 34 例，女性 110 例，平均年龄(51.823.6)岁。1.2 方法(1)标本采集 患者清洗外阴后，留取中段晨尿于无菌瓶内，立即送细菌室培养鉴定。革兰阴性杆菌菌落数105cfu/ml 和革兰阳性球菌菌落数104cfu/ml 定为培养阳性。(2)细菌鉴定和药敏试验 应用美国 Dade Behring Inc 生产的MicroScan WalkAway40 全自动微生物鉴定仪对细菌进行自动鉴4定，药敏试验采用 KB 纸片扩散法。根据美国 CLSI/NCCLS 标准(2005 年版)判定药敏结果。结果分为敏感、中介和耐药三级，并将中介归为敏感。抗菌药物包括氨苄西林(ampicillin)、哌拉西林(piperacillin)、阿莫西林(amoxicillin) 、氨苄西林/ 舒巴坦(ampicillin/sulbactam)、哌拉西林/三唑巴坦(piperacillin/tazobactam)、阿莫西林/ 克拉维酸(amoxicillin/clavulanic acid)、头孢呋辛(cefuroxime) 、头孢西丁(cefoxitin)、头孢噻肟(cefotaxim)、头孢哌酮(cefoperazone)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢吡肟(cefepime)、亚胺培南(imipenem)、氨曲南 (aztreonam)、环丙沙星(ciprofloxacin) 、左氧氟沙星(levofloxacin)、庆大霉素(gentamicin)、阿米卡星(amikacin)、复方磺胺甲口恶唑(SMZTMP)、万古霉素(vancomycin)、红霉素(erythromycin)、妥布霉素(tobramycin) 、克林霉素(clindamycin)、利福平(rifampicin)、呋喃妥因(nitrofurantoin)、高浓度庆大霉素(high level GM)、高浓度链霉素(high level SM)等 30 种。不同细菌所选择的抗生素不完全相同。(3)超广谱 内酰胺酶(ESBLs)的检测 采用 CLSI/NCCLS 推荐的双纸片协同法。(4)特殊耐药菌株的检测 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐甲氧西5林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS) 、耐万古霉素肠球菌(VRE)和高耐氨基糖苷类肠球菌(HLAR)检测均采用KB 法。1.3 统计学方法构成比和药敏结果百分率的比较采用 2 检验。2 结果2.1 致病菌的分布127 株细菌及 17 株真菌分布及构成比见表 1。表 1 致病菌分布及构成比致病菌 株数(%)致病菌 株数(%) 革兰阴性菌 93(64.58) 革兰阳性菌 34(23.61) 大肠埃希菌 63(43.75) 肠球菌属 10(6.94) 克雷伯菌属 8(5.56) 表葡菌 6(4.17) 肠杆菌属 5(3.47) 金葡菌 5(3.47) 铜绿假单胞菌 4(2.78) 溶血性葡萄球菌 3(2.08) 不动杆菌属 4(2.78) 腐生葡萄球菌 2(1.39) 柠檬酸菌属 3(2.08) 其它葡萄球菌 2(1.39) 变形菌属 3(2.08) 链球菌 5(3.47) 摩氏摩根菌 2(1.39) 微球菌61(0.69) 嗜水气单胞菌 1(0.69) 白念珠菌 17(11.81)2.2 药敏结果革兰阴性菌和阳性菌药敏结果分别见表 2、表 3。2.3 产与不产 ESBLs 大肠埃希菌体外耐药性(1)14 株产 ESBLs 大肠埃希菌耐药率 氨苄西林 100%，哌拉西林 100%，头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松及氨曲南均 92.86%，头孢他啶 78.57%，头孢吡肟 85.71%。(2)49 株非产 ESBLs 大肠埃希菌耐药率 氨苄西林 78.79%，哌拉西林 77.42%，头孢呋辛 42.50%，头孢噻肟 31.91%、头孢曲松28.21%、氨曲南 14.71%，头孢他啶 10.26%，头孢吡肟 12.50%。2.4 细菌的耐药性检测63 株大肠埃希菌中有 14 株 ESBLs 阳性(22.22%)，7 株肺炎克雷伯菌中有 1 株 ESBLs 阳性(14.29%)，总阳性率 21.43%(15/70)。18 株葡萄球菌中 MRS 12 株，占 66.67%，其中 MRSA 检出率60%(3/5)，MRCNS 检出率 69.23%(9/13)。10 株肠球菌中未发现VRE，高浓度庆大霉素耐药(HLGR)9 株，高浓度链霉素耐药(HLSR)76 株。3 讨论本试验从尿标本中分离出致病菌 144 株， 致病菌表 2 93 株革兰阴性杆菌对抗生素的药敏结果表 3 34 株革兰阳性球菌对抗生素的药敏结果以大肠埃希菌为主，分离率与国内有关报道相似2 。本次试验还检出真菌 17 株，多见于免疫力低下的糖尿病和慢性肾衰竭患者。革兰阴性菌对氨苄西林耐药率为 88.24%，这与有关报道氨苄西林对革兰阴性菌耐药率最高3一致；即使添加了舒巴坦的氨苄西林，其耐药率仍高达 60.78%，提示有相当部分的产 ESBLs 菌株耐受此种酶抑制剂。同时，对哌拉西林哌耐药率为 73.02%，而哌拉西林/三唑巴坦的耐药率有明显下降，为 17.02%(P0.05)，说明三唑巴坦的抑酶效果优于舒巴坦。对第二、三代头孢菌素(除头孢他啶)耐药率较高，对头孢他啶、氨曲南、头孢西丁等第四代头孢菌素较敏感，对亚胺培南最敏感。对氟喹诺酮类具有高达 57.69%的耐药率，对氨基糖苷类中的阿米卡星较敏感。临床上可考虑选用头孢西丁或哌拉西林/三唑巴坦作为治疗革兰阴性杆菌引起尿路感染的经验用药。8革兰阳性菌对阿莫西林耐药率为 70.83%，添加克拉维酸后耐药率无明显下降。对第一代和第三代头孢菌素普遍耐药，对亚胺培南亦耐药，对红霉素、克林霉素的耐药率更高达 84%以上。对利福平、呋喃妥因则有较高敏感性，对万古霉素 100%敏感。临床上可酌情选用呋喃妥因作为治疗革兰阳性球菌引起尿路感染的经验用药。我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的 ESBLs 分离率为 21.43%，与各地区及医院的分离率一般在 15%35%基本相符4 。大肠埃希菌产酶株对氨曲南及头孢菌素的耐药率与非产酶株比较，前者明显高于后者(P0.05)，与相关报道一致5 。测定细菌是否产生ESBLs 对于临床治疗非常重要，当分离出 ESBLs 菌株时，不管体外药敏试验敏感与否，应避免使用青霉素、头孢菌素和氨曲南，可选用头霉菌素(头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑)或新型含酶抑制剂的复方制剂，严重感染时可选用亚胺培南6 。本试验 CNS 检出率较高，在检测中发现 MRCNS 占69.23%，MRS 为 66.67%。MRS 不应选用 内酰胺类抗菌药物，可参考药敏结果，单一选药或联合用药，危重患者可应用万古霉素，但不作为常规和预防性治疗葡萄球菌感染的首选药。肠球菌为条件致病菌，其感染有逐渐增加趋势，已成为医院感染的主要病原菌7 。肠球菌对头孢菌素天然耐药，应进行 HLAR 的9筛选，本试验调查肠球菌 HLGR 及 HLSR 分别为 90%和 60%，说明与氨苄西林及万古霉素联合用药的机会较低。本试验未检出 VRE的菌株。综上所述，目前尿路感染仍然以革兰阴性菌为主，真菌感染日益严重，耐药菌株不断增加。临床医师一定要了解本地区近期尿路感