第八章 重症监测治疗与复苏目的要求掌握：心跳骤停的原因、早期诊断和预防； 心跳骤停时体外心脏按压法和人工呼吸方法 。熟悉：复苏过程常用药物的用法；复苏后处 理原则。了解：电除颤、体内心脏按摩法；ICU的工 作内容、病情评估方法。 第一节 重症监测治疗一、概述重症监测治疗室（intensive care unit,ICU）是集中各有关专业的知识 和技术，先进的监测和治疗设备， 对重症病例的生理功能进行监测和 及时有效治疗的专门单位。特点：疑难重危病例集中、监测细致、 治疗积极且针对性强、护理水平 高、工作效率高。有利及时发现 病情变化、避免并发症。有利于 降低死亡率和（或）致残率，提 高医疗质量。规模：病床在500张以下者可设综合ICU，500 张以上者可设专业ICU。如：外科重症监测治疗病房（SICU）、冠心病监测治疗病房（CCU）呼吸监测治疗病房（RICU）等。ICU的床位可占医院病床数的3%6%。设备：多功能监测仪、 心排除量测定仪、 肺量计、 脉搏血氧饱和仪、 潮气末CO2测定仪、 血气分析仪、呼吸器、 氧治疗用具、 除颤器、 输液泵 各种急救用具等。ICU是一个多专业协作的医疗 单位，病人入ICU后由ICU主 治医师负责管理治疗，但病 人的原病情仍由该专业的主 管医师负责。护士总数与床 位数之比341收治病人的种类包括：经严密监测和积极 治疗后有可能恢复的各类危重病人： 严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测 器官功能者； 各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药 物或特殊设备来支持其功能者； 有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功 能，或需要用呼吸器治疗者； 严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者; 麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。二、ICU的工作内容 是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床 资料，对临床资料进行综合分析以作出正确诊断， 及时发现和预测病情变化和发展趋势，针对病情采 取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改 善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以 便争取时间治疗原发病。 主要内容包括： 循环系统、呼吸系统、 肾功能的监测与保护， 水、电解质和酸碱平衡的调控、 营养支持循环系统循环监测:心电图监测：了解心率的快慢，心 率失常的类型及心肌缺血等。血液动力学监测：尤其是有创性监 测可以实时反映病人的循环状态。血流动力学参数及计算方法CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全 ，容量相对多高正常容量血管收缩 ，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收 缩根据监测结果评估循环系统功能和治疗原则：PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足， 参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补 充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管 扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不 变。 当TPR100kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量， 并可辅以血管收缩药治疗。 当TPR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药， 可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。 当心机收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力 药物治疗。呼吸系统呼吸功能监测 术后肺部并发症是引起死亡的主要原 因之一，术前肺功能正常者术后发 病率为3%，而异常者为70%。肺功 能监测主要是肺通气功能、氧合功 能和呼吸机械功能。常用呼吸功能监测参数参 数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57 呼吸频率(RR，BPM)12 20 35 死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60 二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555 氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2) 血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00 肺内分流量(Qs/QT，%)3 520 肺活量(VC，ml/kg)65 7515 最大吸气量(MIF，cmH2O)75 10025呼吸治疗氧治疗氧治疗是通过吸入不同浓度的 氧，使吸 入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（ PaO2)升高，动脉血氧分压（PaO2)，达 到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不 能逆转肺部原发病。高流量系统 ：用文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调节。 高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.35 0.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量 （L/min ）44688121212总流量 (L/min)10444484832322419低流量吸氧时氧浓度的调节 低流量系统 ： 常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。吸氧 方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊 面罩吸氧氧流量 （L/min ）12345656 6 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.7 0.8呼吸治疗机械通气：机械通气是治疗呼吸 衰竭的主要方法。如面罩吸氧。 PaO2 70mmHg， PaCO2正常 或偏低，程为换气功能衰竭 ARDS；如PaO2 60mmhg， PaCO2 50 mmHg程为通气功能 衰竭。通气功能障碍引起的呼衰 :机械通气可纠正。换气功能障碍引起的呼衰:机械通气难以改善，应采用综合 治疗，包括原发病治疗、氧治疗 、胸部物理治疗、机械通气和 PEEP治疗。常用机械通气模式 控制通气（control-mode ventilation,CMV） 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation ） 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation , SIMV ） 呼气末正压通气治疗（positive end- expiratory pressure,PEEP）病人病情评估表一、治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS） 是根据病人所需要采取的诊疗和护 理措施进行评分。积分越高，表示 病情越严重。TISS评分标准评分标 准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内） （2）控制呼吸，用或不用PEEP （3）控制呼吸，间断或持续用肌松药 （4）食管静脉出血，三腔管压迫止血 （5）持续动脉内输液 （6）放置肺动脉漂浮导管 （7）心房和（或）心室起搏 （8）病情不稳定者行血液透析 （9）腹膜透析 （10）人工低温（11）加压输血 （12）抗休克裤（MAST） （14）输血小板 （15）主动脉球囊反搏（IABP） （16）急充分反映手术（24 h内） （17）急性消化道出血灌洗 （18）急诊行内镜或纤维支气管镜 检 （19）应用血管活性药物（1种）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液） （2）备用起搏器 （3）胸腔引流 （4）IMV或辅助通气 （5）应用CPAP治疗 （6）经中心静脉输高浓度钾 （7）经鼻或口气管内插管 （8）无人工气道者行气管内吸引 （9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量 （10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指 标（ 4次/班） （11）频繁成分输血（ 5U/24h） （12）非常规静脉单次注药 （13）静滴一种血管活性药物 （14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常 （16）应用降温毯 （17）动脉置管测压 （18）48h内快速洋地黄化 （19）测定心排出量 （20）快速利尿治疗体液超负荷或 脑水肿 （21）积极纠正代谢性碱中毒 （22）积极纠正代谢性酸中毒 （23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿 刺 （24）积极抗凝治疗（最初48h） （25）因容量超负荷行静脉放血 （26）静脉应用2种以上抗生素 （27）药物治疗惊厥或代谢性脑病 （发病48h内） （28）复杂性骨牵引2分（1）监测CVP （2）同时开放2条静脉输液 （3）病情稳定者行血液透析 （4）48h内的气管切开 （5）气管内插管或气管切开者接T形管 或面罩自主呼吸（6）鼻饲 （7）因体液丢失过多行补液治疗 （8）静脉化疗 （9）每小时记录 神经生命体征 （10）频繁更换敷料 （11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG （2）每小时记录 生命体征 （3）开放1条静脉输液 （4）慢性抗凝治疗 （5）常规记录 24h出入量 （6）急查血常规 （7）按计划间歇静脉用药 （8）常规更换敷料 （9）常规骨牵引 （10）气管切开护理（11）褥疮 （12）留置导尿管 （13）吸氧治疗（鼻管或面罩） （14）静脉应用抗生素（2种） （15）胸部物理治疗 （16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲 洗、包扎或清创 （17）胃肠减压 （18）外周静脉营养或脂肪乳剂输 入二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分系统是将病人的年龄、急性病理生理改 变及慢性健康状况进行综合评分。二、APACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）( ）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（ mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分 ）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合 a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33- 7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠 （ mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾 （ mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl） 急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测 GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评 分总和 C、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低下 病人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5分 b、择期手术者-2分APACHE 评分； A+B+C的和 A;APS评分 B：年龄评 分 C：慢性健康状况评分B、年龄评 分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评 分；55-64365-745 756