第三十六章 妊娠滋养细胞疾患一 两个概念妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD） 是一组来 源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括葡 萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌 ）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）。妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic tumor, GTT）系指GTD中 除葡萄胎以外的全部病变。二 相互之间的关系、葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌、葡萄胎、足月妊娠、流产 、宫外孕绒癌第一节 葡萄胎定义：又称水泡状胎块（hydatictiform mole）是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异 常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间 相连成串，形如葡萄得名。分两种：完全性 占多数，恶变率高部分性 占少数，恶变罕见一 流行病学有明显地域差别东南亚国家 500600：1欧美国家 15002000：1 一次葡萄胎后，再次萄萄胎发病率高 高40倍完全性葡萄胎发病率比部分性高二 病因原因不明，可能与、营养状况、社会经济、年龄 40岁 发病率高10倍20岁 发病率高遗传学的关系完全性葡萄胎 染色体基因组（genome）来源 父系，即空卵受精（fertilization of an empty egg）学说。空卵23X受精卵（23X）46XX 多数空卵23X、23Y受精卵（46XY）称双精子 受精（dispermy） 少数部分性葡萄胎 核型是三倍体 正常卵子（23X）双精子（23X、23Y） 69XXY（占80）或69XXX或69XYY正常卵子（23X）二倍体配子（减数分裂失 败） 三 病理肉眼观：葡萄样水泡大小不一，直径自 数毫米至3cm，水泡壁薄，透亮，内含 粘性液体，绒毛干梗将无数水泡相连成 串，水泡间空隙充满血液及凝血块。完全性葡萄胎：宫腔充满水泡，无胎儿 及其附属物部分性葡萄胎：部分绒毛形成水泡，可 见死胎，胎儿具有三倍体特征。镜下观：、滋养细胞增生 增生程度不一、绒毛间质水肿、间质内胎源性血管消失卵巢黄素化囊肿：即卵泡膜黄素化囊肿、定义：滋养细胞显著增生，产生大量 绒毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢 卵泡内膜细胞，使发生黄素化而形成囊 肿。、 病理表现：双侧发生，大小不等， 表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊 液清亮或呈琥珀状。内衬23层黄素化 细胞。、完全性葡萄胎发生率 3050部分性葡萄胎 一般不伴有四 临床表现停经后阴道出血：最常见症状，出现在24月 。子宫异常增大、变软卵巢黄素化囊肿：一般无症状，可发生扭转而 致急性腹痛。妊娠剧吐及妊高征征象：妊娠呕吐早、长、重 。24W前发生妊高征症状。1/4葡萄胎发展为先 兆子痫。甲状腺功能亢进现象：10患者合并轻度甲亢滋养细胞肺栓塞：表现急性呼吸窘迫。贫血及感染五 诊断根据症状、体征不难诊断HCG测定：、由两条肽链组成、2、 链具有生物学及免疫 学特异性 。、链与FSH、LH、TSH的链相似。、测HCG- 葡萄胎时 100KIU/L， 可高达15002000KIU/L，且持续不降。超声检查：为重要的辅助诊断方法、B型超声检查：明显增大的子宫腔内 充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。仪器分辨率 低时呈粗点状 或落雪状图像。、超声多普勒探测胎心：可听到血管 杂音，无胎心。六 鉴别诊断流产：子宫大于停经月份，12W时HCG 水平仍高，B超声进一步明确。双胎妊娠：子宫大，HCG高，但无阴道 出血，B超可以明确。羊水过多：无阴道流血，HCG水平低， B超可以明确。七 处理清除宫腔内容物：、一经确诊即需清除宫腔内容物、采用吸刮术、吸刮术前，应在输液配血准备下进行、子宫大于妊娠12W者，一般吸刮两次、每次刮出物送检，选择宫腔内及种植部 位组织。子宫切除术：年龄40岁，如子宫妊14W大 小，先吸出葡萄胎组织，再切除子宫。黄素囊肿的处理：一般不需特殊处理。可自行 消退。预防性化疗： 指征：、年龄大于40岁、葡萄胎排出前-HCG异常升高、葡萄胎清除后，HCG不按规律下降、子宫明显大于停经月份、黄素囊肿6cm大小、二次刮宫仍有滋养细胞高度增生、无条件随访者 用药：5-FU 2830mg/kg 或放线菌素D化疗一疗程。八 随访葡萄胎清除后 一次/周（HCG）正常第一年 一次/周3月一次/半月3月一次/月半年第二年 一次/半年2年随访内容 注意阴道出血、咳嗽、咯血 等症状，HCG的测定，妇科检查，B-超 ，X线胸片。九 避孕需避孕1-2年，避孕套。十 预后完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在 危险。（15及4）其高危因素有：、-HCG100KIU/L、子宫明显大于相应的妊娠月份、黄素囊肿6CM、年龄40岁、HCG的消退规律 HCG正常回归曲线稳 定下降，平均在清宫后8W降至不可测出水平 ，最长不超过1214W。葡萄胎完全排空3 月，HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续 性葡萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（invasive mole）指 葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少 数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行 为而命名。良性葡萄胎侵蚀性葡 萄胎，一般在葡萄胎清除6月发生 。一 病理1型：肉眼见大量水泡，形态似葡萄胎，有子 宫肌层或血窦的侵犯，很少出血坏死。2型：少量或中等量水泡，滋养细胞中度增生 ，部分细胞分化不良，组织有出血坏死。3型：几乎全部为坏死组织和血块，肉眼仔细 观查才能见到少数水泡，滋养细胞高度增生并 分化不良，形态上极似绒癌以上三型镜检时均可检到绒毛结构。二 临床表现原发灶表现：主要为阴道不规则出血， 子宫复旧不良，黄素囊肿持续存在，有 时穿破子宫，有腹痛及腹腔内长出血症 状。转移灶的表现：症状、体征视转移部位 而异。转移部位常见肺，其次是阴道， 脑少见。三 诊断病史及临床表现：葡萄胎清宫术半年内出现临 床表现或转移灶表现HCG连续测定：葡萄胎清宫术后8W仍持续高 水平，或HCG降至正常水平后又再次升高，排 除其它情况超声检查：宫壁显示局灶或弥漫性强光点或蜂 窝样病灶组织学诊断：在子宫肌层或宫外转移切片中， 见到绒毛结构或绒毛退变痕迹。四 处理及随访见绒癌五 预后一般均能治愈，个别死于脑转移 ，3型发展成绒癌。第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌（choriocarcinoma）为一种高度恶 性的肿瘤，早期就可通过血道转移至全身， 绒癌50继发于葡萄胎，发生流产或足月产 后各占25，少数发生异位妊娠。预后较前 好一 病理肉眼观：子宫壁肿瘤，直径2-10CM，单个或 多个，表面呈紫色，切面为暗红色结节，质软 脆，易出血。常伴有出血、坏死和感染。卵巢 也可形成黄素化囊肿组织学检查：镜下可见增生的细胞滋养细胞和 合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管，两种细胞 的比例不一，排列紊乱，伴有大量出血坏死， 无绒毛结构。绒癌主要经过血行转移，常见转移部位是肺（ 80）、阴道（30）、脑（10）、肝（ 10）二 临床表现 阴道流血：主要症状腹痛：胀痛，有时急性腹痛盆腔肿块：子宫内病灶、宫旁转移灶或黄素囊 肿等转移灶表现：症状、体征视转移部位而异、肺转移：咳嗽、血痰或反复咯血，肺不张 ，胸痛及血胸等，X片示：肺纹理增粗小结 节状阴影棉球状团块状、阴道转移：常见阴道下段前壁，呈紫红色 结节突起，破溃引起出血、脑转移：是绒癌主要死因，分为三期、肝转移：常合并有其它转移，出现黄疸等三 诊断临床特点：流产、分娩、异位妊娠后出现症 状，并有HCG升高，可诊绒癌。葡萄胎流产 一年以上发病者，可诊绒癌葡萄胎流产半年 至一年，应进行组织学检查。HCG的测定：是诊断绒癌的重要手段，HCG 下降的正常时间人工流产30日、自然流产19 日，足月分娩12日，异位妊娠89日。如超出 正常时间，结合临床则诊绒癌。血清与脑脊 液HCG值比率20：1，应考虑脑转移。影像学诊断组织学检查：无绒毛结构四 治疗治疗原则以化疗为主，手术为辅侵蚀性葡萄胎几乎完全为化疗手术指征：控制出血、感染、切除 残存或耐药病灶。手术方式：次广泛切除子宫切除术 及卵巢动静脉高位结扎术。主要切 除宫旁静脉丛。化疗所用药：5-FU、放线菌素-D、MTX、CTX、 VCR等用药原则：期 用单药治疗，-期用联合 化疗，期或耐药病例用EMA-CO方案副反应：造血功能障碍为主，其次是消化道反 应，肝功能受损，脱发等停药指征：化疗需持续到症状、体征消失， HCG每周测一次，连续3次在正常范围，再巩 固2-3个疗程，随访5年无复发者为治愈。五 随访第一年 一次/月第二年第四年 一次/3月第五年第十年 一次/1年以后 一次/2年随访内容同葡萄胎六 预后绒癌死亡率2030多数死于脑转移预后于多因素有关 WHO预后因 素评分