外科患者水与电解质问题外科患者水电平衡b水与电解质问题的处理 外科治疗的重要组成部分b各种损伤、手术创伤、严重感染等 对体液与电解质生理学的影响 比单纯禁食的后果更为严重定义与生理学基础 ( 1 )水和溶质的正常分布b总体水(TBW) 约占男性体重的60%女性体重的50%b脂肪含水量少 同等体重、肥胖者与肌肉发达者相比 TBW少25-30%定义与生理学基础 ( 2 )b女性皮下脂肪多 TBW少 肌肉总量少b随年龄增长男性TBW 52% 女性TBW 47%b新生儿75-80%b1岁婴儿65%（童年稳定）定义与生理学基础 ( 3 )总体水的分布b细胞内液(ICF)间隙 占体重的30-40% TBW 的2/3b主要在骨骼肌内b溶质 钾与镁（阳离子） 磷酸盐、硫酸盐、蛋白质（阴离子）定义与生理学基础 ( 4 )b细胞外液(ECF)间隙 体重的20% TBW的1/3bECF的1/4在血管内(PV) 占体重的5%bECF的3/4为间质液(IF) 占体重的15%bECF溶质钠（阳离子） 氯化物、碳酸氢盐（阴离子）定义与生理学基础 ( 5 )bECF（包括PV） 向组织细胞持续提供营养物质b保持足够容量的ECF 对于机体的生存非常重要b“内环境稳定”定义与生理学基础 (6 )间质液(IF)两个组成部分b功能部分 很快与其他间隙液取得平衡b相对非功能部分 平衡缓慢 结缔组织液、CSF、关节囊液等 占IF的10% 占体重的1-2% 与第三间隙（烧伤、软组织损伤等病因）相区别定义与生理学基础 ( 7 )溶质与溶液b溶质的生理学与化学活性取决于单位溶液内溶质的微粒数 克分子或毫克分子/公升 mol/L或mmol/L单位溶液内电荷数 Eq/L或mEq/L单位溶液内具有渗透活性的微粒数 渗克分子或毫渗克分子/公升 Osm/L或mOsm/Lbgm%或mg%只表达单位溶液内溶质的重量不能对某一溶液内某些溶质的生理学或化学活性进行比较定义与生理学基础 ( 8 )b克分子(mole) 即某一溶质的分子量，以克为单位表达 例如： 1克分子NaCl = 58克 (Na, 23; Cl, 35)b毫克分子(mmole) 即某一溶质的分子量，以毫克为单位表达 例如：1毫克分子NaCl = 58毫克b克分子或毫克分子 并不反映溶液内溶质的电荷量 或具有渗透活性的溶质数定义与生理学基础 ( 9 )b当量(Eq) 反映电解质在溶液内的化学结合活性b1当量离子 即以克为单位的原子量，除以原子价b1毫当量离子 即以毫克为单位的原子量，除以原子价b作为单价离子（如 Na+） 1 mmol = 1 mEqb作为二价离子（如Ca+、Mg+） 1 mmol = 2 mEq定义与生理学基础 ( 9 )毫当量的意义b1 mEq某离子 必然与1 mEq另一离子产生化学结合b任何溶液内阳离子的毫当量数 必然与阴离子的毫当量数相等定义与生理学基础 ( 10 )b渗克分子(Osm)与毫渗克分子(mOsm) 反映溶液内具有渗透活性的微粒数 与溶质的化学活性无关b1 mmol NaCl 可以离解为Na+/Cl-两个离子 产生2毫渗克分子(2 mOsm)b1 mmol Na2SO4或CaCl2 都可以离解为三个离子 产生3 mOsmb作为未离解的分子（如葡萄糖） 1 mmol = 1 mOsm定义与生理学基础 ( 11 )细胞膜b一种半透膜 水可自由透过 有些溶质不能顺利通透b维持ICF与ECF之间不同的离子组成b溶液内每个溶质提供部分压力 其总和构成溶液的渗透压定义与生理学基础 ( 12 )溶质b非通透性溶质(impermeant solutes) 钠盐（氯化钠、碳酸氢钠） 葡萄糖（没有胰岛素作用干预） 相对存留在ECF中 成为其主要的阳离子 提供ECF大部分渗透压b亦即有效渗克分子(effective osmoles)定义与生理学基础 ( 13 )葡萄糖b快速输入体内b没有胰岛素干预 堪称有效渗克分子b缓慢静脉点滴b加入胰岛素 不再成为有效的渗克分子定义与生理学基础 ( 14 )通透性溶质(permeant solutes)b尿素、甲醇、乙醇b可均匀分布在ICF与ECF间隙b不引起细胞膜两侧渗透压差b不影响水在ECF与ICF之间的转移b所以不是有效渗克分子定义与生理学基础 ( 15 )血浆渗透压 （毫渗克分子浓度，P mOsm/L）b测定P mOsm可以间接测知ECF mOsm浓度b水能完全透过细胞膜b在稳定状态下，体液两大间隙mOsm浓度 基本相等b测定P mOsm浓度，等于间接测知ICF mOsm浓度定义与生理学基础 ( 16 )血浆渗透压b无论实验室测定或按公式推算b从来不以压力为单位b而以具有渗透活性的溶质浓度为单位b血浆毫渗克分子浓度b等于非通透性溶质与通透性溶质的总和定义与生理学基础 ( 17 )b如果不做直接测定，可采用下列公 式推算bP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 (1)Na+即血钠，以mEq/L为单位 Glu、BUN以mg%为单位定义与生理学基础 ( 18 )b葡萄糖作为未离解的分子 1 mmol = 1 mOsm 其分子量为180，将Glu/180再乘以10 即换算为mmol/L，亦即mOsm/Lb尿素分子量为60 但其主要渗透作用主要取决于2个氮原子 氮原子量为14，将BUN除以(14 x 2) 再乘以10，即换算为mmol/L或mOsm/L定义与生理学基础 ( 19 )b设 Na+ = 140 mEq/L Glu = 100 mg% BUN = 20 mg%bP mOsm/L= 2 x 140 + 100/18 + 20/2.8= 293 mOsm/L定义与生理学基础 ( 20 )b在特殊情况下b可出现相当数量的其他通透性及非通透 性溶质b公式(1)将改为bP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 + BUN/2.8 + X (2)bX即其他溶质的血浓度(mg%)除以其分子 量的1/10定义与生理学基础 ( 21 )bX举例 乙醇/4.6甲醇/3.2 甘露醇/18山梨醇/18 甘油/9bP mOsm/L超过300 mOsm/L，等于高渗状态低于280 mOsm/L，等于低渗状态定义与生理学基础 ( 22 )有效渗克分子浓度(effective osmolality)或张性(tonicity)b只限于非通透性溶质b即能使水在ECF/ICF之间移动的溶质浓度b临床意义比血浆总的毫渗克分子浓度更 为重要定义与生理学基础 ( 23 )有效毫渗克分子浓度或张性b无法测定b将留存在ECF内的非通透性溶质列入公式 (2)可以求得bP mOsm/L = 2 Na+ + Glu/18 (3) 简言之，在正常情况下 血浆张性约等于2倍血钠定义与生理学基础 ( 24 )b设Na+ = 140 mEq/L，Glu = 100 mg%b血浆张性= 2 x 140 + 100/18 = 286 mOsm/Lb乙醇、甲醇、尿素 可影响血浆总的毫渗克分子浓度 但对张性不产生影响b反之，甘露醇、山梨醇、甘油等 即能提高血浆总的渗克分子浓度 也能提高张性定义与生理学基础 ( 25 )b水可以自由通透细胞膜b稳定状态下，ECF与ICF张性相等b任何体液间隙的张性发生改变 势必导致水在各间隙重新分布定义与生理学基础 ( 26 )b血钠 ECF张性，水从ICF向ECF转移 直至两间隙张性达到新的平衡b血钠 水从ECF向ICF转移b单纯ECF容量减少，而无张性改变 水将不会从ICF向ECF移动b临床实践中，多数体液丢失或增加直接 来自ECF定义与生理学基础 ( 27 )b高张性(hypertonicity)都伴有高渗克分子浓度 (hyperosmolality) 简称高渗性b但高渗性并不必然与高张性共存b高渗性与高张性不是同义词 两者有区别，不宜混淆b临床上，高渗性状态同时伴有高张性者 往往并发神经系统症状或后遗症b反之，高渗性状态而无高张性者则不发生神经症状定义与生理学基础 ( 28 )渗透作用（渗透压）单位b容积渗克分子浓度(osmolarity)即每公升溶液所包含的渗克分子或毫渗克分子的数量b重量渗克分子浓度(osmolality)即每公斤水所包含的渗克分子或毫渗克分子数定义与生理学基础 ( 29 )b在生物体液中，容积渗克分子浓度(mOsm/L)与重量渗 克分子浓度(mOsm/Kg H2O)彼此非常接近b以血浆为例 脂质和蛋白质都在血浆中占一定容积，约1克为1 mLb若每公升血浆含65克蛋白质和7克脂质，两者共占72 mL 容积 实际上，1公升血浆仅含有928 mL水b正常重量渗克分子浓度约为285 mOsm/kgb如果脂质、蛋白质在血浆中浓度明显增高 血浆实际含水量将大为减少 此时osmolarity与osmolality将呈现显著差异定义与生理学基础 ( 30 )b实验室测定血钠，按每公升血浆计算（容积毫渗克分子浓 度） Na+ x 1000 1000b如按重量毫渗克分子浓度计算 Na+ x 1000 1000 - Pr (g)/L - Lipid (g)/Lb在高脂血症或高蛋白血症时b若按容积渗克分子浓度计算，可显示低钠血症b若按重量渗克分子浓度计算（纠正值），则表明为假性低 钠血症体液平衡紊乱分类 ( 1 )b容量 (volume)b浓度 (concentration)异常b成分 (composition)体液平衡紊乱分类 ( 2 )容量异常b若体液以等渗溶液形式丢失或增多 结果只能引起ECF容量改变b大量肠液丢失，使ECF明显减少 但很少影响ICFb若ICF/ECF渗克分子浓度保持对等 水不会从ICF间隙向ECF移动体液平衡紊乱分类 ( 3 )浓度异常b若体液以纯水形式丢失或增多 结果将使具有渗透活性的微粒浓度改变b钠离子是保持ECF有效渗克分子浓度最重 要的微粒b若ECF丢失钠，则张性下降 水将进入ICF间隙 直至取得新的平衡体液平衡紊乱分类 ( 4 )成分异常bECF内其他离子浓度的改变 可以对具有渗透活性的微粒总数无明显影响 但将引起其成分改变b例如：血钾从4 mEq/L上升到8 mEq/L 对ECF渗克分子浓度无显著影响 但对心肌功能将产生明显作用 （正常情况依靠肾脏调节）体液平衡紊乱分类 ( 5 )分布性改变bECF以等渗溶液形式丢失在体内非功能性间隙b形成第三间隙体液滞留b例如烧伤、腹膜炎、腹水、肌肉损伤等 结果将首先是功能性ECF间隙缩小高渗状态（浓度异常）病理生理学与临床分型b高渗性而无高张性 尿毒症引起的高渗性 酒精中毒引起的高渗性b高渗性与高张性并存 净水丢失 尿崩症 无形丢失 渴感减退 自发性高钠血症 低渗性丢失 非通透性溶质增多 钠盐过多 高血糖 其他非通透性溶质增多高渗性而无高张性 ( 1 )1. 尿毒症引起的高渗性bECF BUN上升b急性肾衰、蛋白分解代谢过度、TPN/高蛋白营 养b通透性溶质在ECF与ICF均匀分布，无高张性 总渗克分子浓度升高b但急性肾衰可伴有TBW增多，血钠降低 反而呈低张性b设BUN = 210 mg%，Na+ = 125 mEq/L, Glu = 90 mg%b按公式(1)计算bP mOsm/L = 2 x 125 + 90/18 + 210/2.8 = 330 mOsm/L 显示高渗状态b按公式(3)计算b张性= 2 x 125 + 90/18 = 25