妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠期甲状腺毒症内分泌学分会/围产医学分会指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利 大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大 于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能 够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局 弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾 ，无法确定对健康结局的利弊妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p妊娠妇女TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p妊娠妇女TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%u临床甲亢占0.4%u亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲状腺毒症的病因1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755. 2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示，Graves病占85%妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p孕妇TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1p孕早期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：A中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH (mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表. 3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269妊娠甲亢综合征（SCH）的诊断p发生时间uSCH常发生在妊娠的前半期，呈一过性p发病机制u过多的HCG刺激甲状腺激素分泌p临床特点u有高代谢症状群，但症状相对较轻，持续时间短u通常没有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相对低u血清TRAb、TPOAb阴性u可合并妊娠呕吐等妊娠反应妊娠期甲亢的诊断p发生时间u可发生在妊娠的任何阶段（本次妊娠中新发甲亢）u妊娠前已经确诊患甲亢（甲亢合并妊娠）p发病机制uGraves甲亢存在甲状腺自身免疫异常u毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌p临床特点u有高代谢症状群，而且症状常常较重，持续时间较长u常有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高u可有血清TRAb、TPOAb阳性u可有甲状腺疾病家族史妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.p妊娠甲亢综合征（SGH）与妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum）关系密切p30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5-10/1000妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断pSGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等p甲状腺自身抗体阳性是重要的鉴别点妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p孕妇TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠甲亢综合征的治疗推荐7-3妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别：A妊娠甲亢综合征（SCH）的治疗p治疗原则:对症治疗，以支持疗法为主pSGH的治疗措施：u控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡u不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14-18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常p当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.妊娠期甲亢的治疗p治疗原则:积极控制甲亢症状，确保孕妇安度妊娠期及分娩期，确保胎儿正常发育p治疗措施：Graves甲亢不易缓解，需要接受ATD治疗心率较快、症状较重者可考虑联用阻滞剂密切监控药物的反应患甲亢的妇女何时可以怀孕？推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后才怀孕。推荐级别：AGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择1. 131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状 腺手术切除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量2. 甲状腺手术或者131碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受 L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平3. 选择手术或131碘治疗Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择1. MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用 MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险2. 妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生3. 选择ATD治疗妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关p甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Sheffield JS, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.推荐7-5p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择pT2、T3 期优先选择MMI推荐级别：I推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：D妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择p常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种：MMI和PTUu有报道MMI可致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形，故既往在孕期选择PTU治疗 u最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外，优先选择MMI1. Clementi M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741. 2. Bahn RS, et al. Thyroid 2009;19:673674.pPTU与MMI的等效剂量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) pATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平 p通常的起始剂量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 p在PTU和MMI治疗中及转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应（特别是血象和肝功能）妊娠期甲亢：抗甲状腺药物的选择p为更好控制甲亢的高代谢症状，可使用肾上腺素能受体阻滞剂。通常用普萘洛尔20-30mg/天，分次服用p有报道长期用受体阻滞剂治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关，应该注意评估药物的利弊p阻断剂可用于甲状腺切除术前准备 妊娠期甲亢：阻滞剂的应用妊娠期甲亢的监控推荐7-7p妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4p控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限推荐级别：B推荐7-8应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当1次/2-6周进行监测推荐级别：B使用最小剂量的ATD实现甲亢控制p抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良 影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标p从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善u妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATDu但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩pGraves病症状加重经常发生在分娩后1. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.妊娠期甲亢控制的监测指标p妊娠妇女血清FT4是判断甲亢是否控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间可以测不到p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每4-6周1次p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高，但T3型甲状腺毒症的妊娠妇女除外1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.妊娠期甲亢的手术治疗推荐7-9妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期推荐级别：A妊娠期甲亢选择手术治疗的适应证及时间p妊娠期间甲亢采取甲状腺切除术的适应症u对ATD过敏u需要大剂量ATD才能控制甲亢u患者不依从ATD治疗p如果确定手术，妊娠中期是最佳时间u手术时测定孕妇TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性u推荐应用受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50-100mg/天)行术前准备1. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744.小 结p药物选择：妊娠早期优先选择PTU治疗，妊娠中、晚期优先选择MMI治疗p妊娠期血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，应使用最小剂量的ATD实现甲亢控制p如有手术需要，最佳手术时间是T2期的后半期妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p妊娠妇女TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠妇女TRAb滴度测定的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推