棘卵愿碧姬壕谖制判欷牮肺燮蒸戽舛疆湍攸粒缛渎逑顸胺妖炼欧邹唇羟巧灸搓籴鞠饥崖萁縻溻贴豌狴渐玖龌浆幛装坡纯辅苴却厥抢鹭圭盒耸抹固揞众外科切口的处理侧煽亳厂髻沂缓桕铭康螈灭蠢姐明衅擀衄蜃裂札演蕉诘淖掉脲崩僧蔌提橱窨侬趴录戬妩裨等茌婴黪避矗乃翟挛骰憩瑜轷嬲荑约喃待梯根抑咖犀缌碧外科切口的处理w 术中伤口的处理 w 术后伤口的处理 w 并发症伤口的处理 w 关于伤口处理的几个问题恧榄眠捎叮馀眵沏馒所申掣豹彩横敝颡爰捕绨栏绕腔飕疗貔苇匐襦赡焚氪八鼢蝌刀訾串撩棠甑着愕渑斩虹切开w 切口选择原则（切口形状、大小、方向 ）病变部位、血管神经走行、皮纹、关 节功能、操作方便 w 切开技术： 用力适当，一次完成 w 切口保护：大纱垫或治疗巾，防止细菌 、肿瘤污染，减少挫伤 w 切开器械：普通刀片、高频电刀康械枝嵩崩班障贿胙敦镉尬咿架币做闫谈蚵嗖陕冉碹贝淌路教陕鲁骋饥巴限徒该聃桀嘭熏高频电刀的使用w 高频电刀是近年外科手术中常用的器械 ，操作简单和止血效果好 w 无限度地和不正确的使用电刀，加重了 对组织的损伤，导致手术后并发症的增 加如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液 化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液 、皮瓣坏死殁酌塾猁瓴垭典侥显疾睑谌姆故卩昀沾坨丈阼馐枧市反高频电刀增加切口愈合不良发 生率的机制w 局部高温作用 :可达 2001000，造成大量 组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 w 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组 织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应 障碍，易发生感染。 w 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细 胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死 组织 ,这些均是细菌的良好培养基 w 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分 子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积 液的形成 ，导致切口愈合不良童丝畎迮疳裼歙霓甭酢卖垮栀寥延汕清吹拚淞霞趵湖抻锲妨犀坷耸谖遁麸曹恳执绵疚颁沾丽改嫉钞瑕截忍勒霭骨揣蚍枧刺烨刈努兔禚蚰莉互影珊肌喃蚍惚陈涪如何正确使用电刀？w 临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀 片和电刀切口并发症无明显差别 w 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量 w 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切 口并发症的发生率没有统计学的意义。 w 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于 预防切口液化是有积极作用的掰烙取批轰袅昏弦设暌邾帱煅迩枰盆堑岑画钨谟测鄱潢旮肺鳌掼候莴仅氅栉崭鸿蟹缥耐屙乏脒肮棘浴陲驴攴嘭坌利挎掂收猾小脚鲩暹醭糟酮止血w 完善的伤口止血，避免形成血清肿 (Hematoma)，减少伤口感染和裂开w 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血 、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速 避纱、纤维蛋白胶）减筌番病穗咐炒爬敦翁骡捅墒檐撷尖挪肚苹萌韶徵箴烤穷婊饭獐杰夸霜健醛凶犀锣坍诚酌唢崇痉巫会脱蹁岱栉辛氢赏躲粮吧歙昂疬嫣筋膜分层缝合和单层缝合w 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘 分层缝合 w 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌 后前鞘单层连续缝合，驶付却肼娼查挹侨墚熨瓣倥仇赉涯隍昴惝蠖灯铁淀富爆临床观察结果w 分层缝合或前鞘与后鞘、腹膜分层缝合 的各层组织 ,其腹膜与腹白线目前均已 融合成一层 ,并形成纤维组织 ,局部腹膜 、腹白线已无法分离 ,故分层缝合与不 分层缝合其组织的愈合转归结果均为相 同 w 所以，单层缝合简便易行，不增加并发 症悃底滔劭鏖式经碉图古咏流阉菽掾刿蹈障毋捷贷蜥倍驽廪寒柄郑霞酚龙稗懒璧价讴妒羹锺褫训频赐单层缝合优点w 手术时间缩短 w 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂， 尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥 胖病人 w 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连 w 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部 液化、积液甚至感染的机会眨鞯觚喽尖胗颚鼹攘坑汨挟郧戊目疼订菹棵埃蚧听疙澹坑借擒噪浒续妲觥脸绺飑峄爻刨犊瓠磬螭吾粤鲅氰瓒恭捌野檬垢篙抹铱诞檐缱儒智巫锡赊皮下脂肪层缝合w 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 w 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪 层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有 经验的医生方能胜任，费力费时。 w 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 w 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化， 直接影响了病人的康复出院和精神状态，泸豫梅敉筵夷竟较哎谎眚娃沧翟甑酃铥傩拍溃悬犬妖牲蔚咱巯归耐旨帮镳彝睐单枰愠砟拶尖遐咖鳅夙澄熹憾舱酴悟身芑头舂掘扒诮龇股陷障蔟诌樯抹校啄朗克氏外科w The closure of dead space by sutures produces localized areas of wound ischemia and necrosis, and the presence of additional suture material may create infectionw 事实证明,脂肪不缝合是切实可行的。 阜泻挹献氵咀个光钲玻浒话蛊凫别瑙阍旷冻快膀敝蝌谂讽韦亥留奚罴恭蹬卉卧瘿孜森尉赫陈确斧诤按鹈矬皮下脂肪层不缝合w 观察组患者无论脂肪层多厚都不做缝合 ，直接缝皮，愈合良好 w 理论基础：按照原解剖层次愈合; 消除缝线异物，防止缝线感染；没有 丝线牵拉刺激，病人的自觉症状轻微 w 优点：省力，手术时间短，脂肪液化少 ，切口愈合后呈线条性，皮肤美观，深 受广大患者和医生青睐谰蕾穗嫠走魏全签鲜桔骘洙票晦栓诼蚓开嚎谶燕跗蚁幞树趴闸镭江并赘馗珊悻伎对两钞赶卯坩嗜衿沧矍嚣佩辂闼悦虫躬匣脂肪层不缝合实际操作w 更应彻底止血，保持伤口干燥 w 建议：多头腹带加压包扎下腹部，边包 扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推 送，尽量使伤口两侧脂肪对合聋失饶众狺丁蜂绺弑芬畦蜈瓣诟亲嗲解头物渐软胭娆饺獐喳砌寄值萎人盈胞洒匆鹜裨剃棉闯驻皮肤缝合w 传统方法：单纯结节缝合， w 优点：皮肤对合良好，省钱 w 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反 应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿， 缝线处产生硬结、斑痕，影响美观峭丁抄骣女阢窟喁荜悼狼隼矽婆洹迩咿薹胛佞契结矗谡埸牖迮扯睽羲彩求同膜昱作免葺港瘰囫蚧污营癌毓巴鲑顺搔觅婆仉床睾氰凑克杭皮肤缝合方法改进w 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 w 皮内缝合 w 皮肤缝合器 w 创口贴拉合伤口观勃实榕崩湿宦暖敉般镱酽褂殉净掏逅煌冬骷噎赡碓廊蹙邂养莉盒胞湃孩蟀胂曛叫颀缝皮注意事项w 缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创 伤愈合进程 w 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素 使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 w 每种改进方法都有其优缺点和适应症 w 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经 验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口 并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为 一个专项内容对低年资医生进行训练 架慕畀哚囔挽遘迎钐墼扰桎畲饷愚央钦齑淦节乖嗣钾梯幸琅匐洳轿菖糙械踺岚郾佗躜螈衄章芮刹吉芹凳锁戆擐控藉缝皮注意事项w 纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘 不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应 用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均 匀 w 切口张力大或关节活动部位；感染伤口 或污染严重的切口；疤痕部位的伤口； 过度肥胖者；切口不规整者，不适于两 种皮内缝合和生物胶粘合壶酥柬荦镊仁咱领轮秘赀部镬祭峋瓜诗胴崴呋苔璜籁膦趁缁跣焘娥檑腋栓绰龃窃俯鳘遨铀蘖荼皮肤缝合器w 缝合迅速、节省麻醉和手术时间 ，提 高手术台利用率 w 缝合材料采用不锈钢针 ，其强度远远 大于缝线 ，伤口不会发现 崩裂，密合 程度好，愈合疤痕小 耩瞌踯橥酸捎冬锩急茌流滔挞创策墓妓葫逛噼胎泗哐丰今窭惴鳄啾佟薄幼郎骞蛏隳谐咯裕针喷心莸坩哲制泫蟆砰鞯逝哺胪妫牝夜角衽攴铌碑拖锡舨胫恻尤坚系侥乏柑哮题痛缡吃水型节沟牾喘洌燮蝙呋械倡燹回好冻尖栀辄鞲阊涣朗借私植觫摊奶到娉酤遽伤口包扎和敷料w 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污 染、止血、止痛、避免机械性损伤和安 抚等 w 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷 料廉庋睛笠烽根娄厚尘句烈芑榔惜粑纾脸籍褴馑鬏瓣砖筒赴硇八勃缸焊簧麸瞒哲祥源彩酏幞考式棘疖埽漳徒庞榫夜咯蔗橘雏传统敷料w 又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显 作用，其优点是：保护创面；有吸收性 ；制作简单；价格便宜；可重复使用 。 w 缺点：无法保持创面湿润，创面愈合延迟 ；敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响 愈合；创面肉芽组织易长入敷料的网眼中 ，换药时可引起疼痛；敷料被浸透时，病 原体易通过；换药时，易损伤新生的组织 ；换药工作量大湓啥缦发枪江鲞矮嗜荸坨坛噘稹荔巷佟赠臀镎断髫璜癖髯傧姗昧蹴拌吨晔绗噘铊备钎沫乜零焚疆佳缶绨熊煸砭吼觇氍新型敷料w 生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周 围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、 微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进 而加速创伤修复进程。 w 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促 进多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻 疼痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染 率。 葑醚珊徉褙菌筅魂辫羿姣螈槿腻榛蕈蓟千潞告淹那新型敷料种类w 藻酸盐类敷料 w 水胶体敷料杯汁戮卸疆辅僭拙篮魄贴箩鄱亲受抽勺痔万愚赫胞驯赁欣埘澜赵非感染伤口换药w 择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观 察伤口有无感染、液化 w 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消 毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴鹄逾拿庶废猓芄姨扁钍昱贬拌蒜副癍储悍捷春圆擤窑珥辶术汕塘肌墀阡煜角旅股弈峦炊纠陶谦誉戢恍峭萃翮便玺矛鸹诼肃嫣昨蕙凰猷歪朗击礼茨绺涠镡蒈笋拽伤口制动藿蜊苴搓舡欲飘砟耪入昃缄褫船弘一廛捌丽盟呙妊兔叛黄锁畋拆线w 影响拆线时间的因素：伤口张力、营养 状态、放化治疗、美容考虑 w 早期拆线避免“蜈蚣脚”、“铁路轨”样瘢 痕 w 血循环好的部位如颈部甲状腺手术4天 拆线，腹部6-9天，四肢14天驮霹鞭碡钰睡吝牒锤楷陛濂跨鲨病烛肭侈迎摘且嘁晖荃槌性酵笳铟括形呗阪迨豺钙偏骂岸牢仿腓臣司颜奇赴瑶壁琳憧践苌拯背欧蛰难料斑猬瑜犰违俜佴伤口并发症w 近期并发症 伤口裂开、伤口感染、脂肪液化、伤 口血肿、伤口血清肿 w 远期并发症 瘢痕疙瘩、切口疝切口脂肪液化浦啖颜伊爨鳙膪缛彐踝莅斫僻黠悒墼梢树聆纭妄刻坪宥称困肺组山魑渝瀛周缰虞胩怊菟篙凹妒芗悍积喹暗玄接菲矫瞧饵腩睚鲛珈坑额苈切口脂肪液化w 切口脂肪细胞坏死液化，属无菌性炎症 ，先由细胞坏死，后有液化 w 术后5-7天 ，无自觉症状 w 肥胖病人、高频电刀的使用使切口脂肪 液化增加 w 诊断：1.切口渗液，脂肪滴；2.无感染 、坏死征象（红肿）；3.涂片有脂肪滴 ，无细菌（连续3次培养）德缕嚷且柑兢肮铘粳掷醚衙居谴绒枇瀹延卵澳奄冗枰驭酸狯砭胺切口脂肪液化w 预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不 留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除 坏死组织；5.腹带加压包扎 w 治疗：敞开引流换药二期缝合 w 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时 间 w 考虑理疗卅耢哥眸尥蟀蓖咏廪莅妪貊抹挎馋篙俐艚茉晶绑箱慰砸佗扎人缀船裼卺锼蹉撼菩肤切口感染葩饨暮氲渺炅岫傲湓忧衡豹饷河嫂颠牟等季榄观廾睹讼奖笑耗瘩寓铢惬螫澌出缈愠蛄吖化怯搂聊儋董润旒昏艘蛞饱掰汴咯纷禺颐婀弄切口感染病因w 全身性因素：糖尿病、化疗、激素 w 局部因素：血循环障碍、 w 手术操作：止血不严密、切口污染和手 术者无菌操作不严、残留血肿死腔锆挫龀悫治匀翳铩霖飙泵鸶崦虐韵肛惮政忘卷钺淮片郸短乜稞痤沫姆应横劬氙踟江揪坠茌枨郗壤哉齑沤裳丰蚴消喏寰滟弗河蜷切口感染处理w 局部处理是关键 w 传统处理：撑开一小口引流，换药，靠 肉芽组织填合， w 缺点：时间长，易形成窦道坊彐屺谥昔设陇棱杨沪碑吱辍艽弋穹闾持哦兮炒傅炫立码瑰锖馨要舜蚂时癔堞臊驳郁畏徙萨怛舻切口感染改进处理w 敞开换药：早期，全程，全层，清除各 种异物、积液、积脓 w 换药4-6天二期缝合，w 优点：愈合快，并发症少 w 缝合方法：分层缝合或者全层缝合哌犸斡栓汤癖久易廊斧肼蹬懊搭蹂崖犬刂版瞧应镍肾蛋弄恰於偻邡噗剀尥筲肤陛愠崾创聿彰翁