黄疸病脉证并治第十五伤寒金匮教研室 张建荣黄疸病脉证并治第十五概述：黄疸是以身黄、目黄、小便黄为特征的疾病。黄疸病名 最早见于内经，如素问六元正纪大论云：“湿热相搏民 病黄疸”。 本篇除黄疸病名外，又有谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸之名，各有 其突出特征。 本篇论发黄的产生机制有：湿热发黄、寒湿发黄、瘀血发黄、饮 食不节发黄、嗜酒过度发黄、女劳发黄、火劫发黄、燥结发黄、虚劳 发黄等。 湿热发黄是本篇论述重点，根据湿与热之多少，可将湿热黄疸分 为湿胜、热胜、湿热两胜。 本篇治法涉及到汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，但特别 强调“诸病黄家，但利其小便”，利小便能使湿热浊邪从小便排出，且 应时常保持二便通畅，使湿热积滞有去路。湿热瘀阻发黄 【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风，四肢 苦烦，脾色必黄，瘀 热以行。(1) 浮则为风风邪化热 寸口脉 湿热相搏，血脉瘀阻 缓则为痹湿邪内闭 脾色必黄，瘀热以行此阐述了瘀血发黄的机理，因脾统血而主 肌肉四肢，黄色属脾，湿热内郁于脾，不得外出下行，则由气分陷入 血分，形成血分瘀热，又经脾的转输流布，行于肌表，则发为黄疸。 故发黄非惟独肝胆湿热气郁，脾经湿热陷入血分发黄，亦是一个主要 方面。从本篇看，虽然导致发黄的因素很多，但湿、热（毒）、瘀是 发黄的三大主因。i d a o 【讨论 】医家多重视湿热发黄，而忽视仲景所谓的瘀血发黄。 说文谓：“瘀，积血也“，在血分不可作”郁”。“瘀热”即瘀 血发黄，伤寒论亦提到“瘀热” 发黄，如236条云：“瘀热在里 ，身必黄，茵陈蒿汤主之”；262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄， 麻黄连翘赤小豆汤主之”。对此一般都作“郁热”解，有片面性，只 强调在气分，而忽视了与血分之关系。唐容川说：“凡气分之热不得 称瘀。瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分，故必血分湿热 乃发黄也。” 张璐云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血 阻滞也”(张氏医统卷九)。 关幼波说：“实践亦证明，如果湿热羁留在气分，并不一定 出现黄疸，只有湿热瘀阻入于血脉，才能产生发黄（见中医专题讲 座资料汇编第二集）。关氏总结： “阳黄的治疗以清热利湿为常 法，重视疏肝利水之惯例，以治中焦为要害，突出活血、解毒、化痰。提出： “治黄必活血，血行黄易却；治黄要解毒，毒解黄易除；治 黄要化痰，痰化黄易散。” 火劫发黄 【原文】 师曰：病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两 热所得。然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚热，热在里，当下之 。(8) 为误用火攻之热与体内湿热相合而成。 黄疸病初起，因湿热搏结于里，营卫运行不利，有类似发热恶寒无汗的外 感表实证者，若不详察，病发时误用火法劫夺其汗，使体内湿热与外加之火 邪相互搏结，湿热急速燥化，则出现发热身黄，心烦气喘，胸满口燥等症。 两热相合，湿邪遏郁，陷入血分，血气流溢，则一身尽发热而黄。 肚热，热在里，当下之本证热势弛张，热源在里，故腹中热尤为突出 ，虽有湿，但已燥化，燥化必有结滞，故可用攻下之法，以通腑泻实。可用 大黄硝石汤，或栀子大黄汤加减。 本条提到5个热字，亦说明热盛，热盛亦可转化为毒。中医认为：热之渐 ，谓之火，火之甚，谓之毒。 但黄疸病的形成，毕竟与湿有关，因此，仲景特别指出：“然黄家所得，从 湿得之。” 【讨论 】伤寒论111条：”太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热， 血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。有认为“以病发时火劫其汗， 两热所得”。“以病发时”指太阳中风发作时。 寒湿发黄 【原文】 阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难 ，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。（3） 黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕 者，小半夏汤主之。方见痰饮中。(20) 为阳明湿热谷疸从寒而化，转为太阴寒湿证。食难用饱，即太阴 脾气虚寒，运化无力，若稍进饮食则留滞于中，不能腐熟运化，故发 生烦闷，腹满。湿浊上逆，阻遏清阳，故头眩；湿浊下流，气化失职 ，故小便难。腹满与脉迟均为脾气虚寒之征。 治宜温中阳，散寒湿。 方药可用人参汤加茵陈，或四逆汤加茵陈。因属虚寒证，若误用 攻下，腹满不但不减，且有加重之可能。三疸证候 【原文】趺阳脉紧而数，数则为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满。尺 脉浮为伤肾，趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊 ，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸 ；腹如水状不治。(2) 谷疸：谷疸指发病与饮食水谷有关，以身体尽黄，食谷即眩，谷气不消， 胃中苦浊，小便不通，脉紧而数为主要症状。 本证为脾湿与胃热相互搏结，郁蒸发黄。 胃腑有邪热，则消谷善饥，脉数；脾脏有寒湿，运化无力，则腹中胀满， 脉紧。 湿热相合，壅滞中焦，脾胃运化严重受碍，则谷气不消，若再进水谷，则 湿热更甚而上冲，故头眩。 湿热与谷气相搏于胃，故胃中苦浊。 湿热下流膀胱，气化不利，小便不通，湿热无从排出，于是熏蒸于皮肤而 发黄。 酒疸：酒疸即发病与嗜酒过度有关，以心中懊憹为主症。为嗜酒过度，致湿热内蕴所致。酒为膏粱厚味，易酿湿生热。女劳疸：女劳疸即发病与房劳伤肾有关；或黄疸久治不愈所致。 本证以额上黑与小便自利为特征。若病重，或病至后期，则出现腹如 水状。 多由房劳过度，损伤肾气；或疸病日久不愈，耗及肾气。色黑为肾 之本色外显，且额上黑为肾病之特征，如灵枢五阅五使云：“肾 病者，颧与颜黑(额又曰颜)”；金匮明确指出：“色黑为劳”，故额 上黑与肾、与劳有一定关系。 肾为水火之脏，阳气之根，阳虚火衰，则水寒内盛，血脉失之温 养，经脉拘急，血行不畅，肾色外露，故面部出现黑黯色。小便自利 ，既说明为肾虚所致，又排除了女劳疸非湿热引起。日久肾病及脾， 致脾肾两损者，则出现腹如水状等症。 三疸鉴别： 谷疸食谷即眩 小便不利而赤（ 湿热 ）。 酒疸心中懊憹 女劳疸额上黑，小便自利。 黑疸：黑疸是由其他疸证转化而来，多为瘀血所致，以目青面黑，大 便正黑为特征。 【原文】酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状， 大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。(7) 酒疸误下成黑疸 【主症】 目青面黑，但虽黑而微黄，心中有灼热感，大便正黑， 皮肤搔之不仁，脉浮弱。 【病因病机】 酒疸虽有可下证，但本病证由于攻下不当，使正气 虚弱，湿热内陷血分，血行瘀滞，血分瘀热熏蒸日久，行于体表而成 黑疸。肝肾同病，血脉瘀滞，气血不能外荣，则目青面黑，皮肤搔之 不仁。瘀热内积，脉络损伤，瘀血流滞于肠腑，则大便正黑。因是酒 疸误治转为黑疸，故虽目青面黑，而仍稍带黄色，心中有灼热感的湿 热现象还存在。本证总的病情是湿热上熏未尽解，而血分已伤，血脉不充，故脉 浮弱。 【治法】 活血消瘀，清热利湿。 【方药】 可用硝石矾石散与栀子大黄汤合方化裁治疗。 【现代应用】 中医认为：“久病必瘀”，故慢性肝炎的“血瘀” 较急性黄疸型肝炎明显。因而对急性黄疸型肝炎，除传统的清热利湿 退黄外，应重视活血药的使用，从而降低血液黏滞度，改善微循环， 缩短疗程。上海中医学院附属龙华医院张玮等以活血化瘀为主的基本 方(丹参、赤芍、制军、郁金、穿山甲、炙鳖甲、苦参、生甘草等)， 随证加减治疗慢性肝炎150例，治愈69，好转21，总有效率90。 姜春华用下瘀血汤加味，辅以安体舒通治疗肝硬化17例，效果满意。 处方：生大黄、桃仁、土元、红花、当归、赤芍、炮山甲、黄芪、党 参、茯苓、白术、甘草。 山西中医研究所李文彪认为肝硬化后期的腹水与阴虚并存，应“ 治病求本从瘀，退水养阴从脾。”喻森山.肝病研治新进展概述.北京 中医，1993，1：42 黄疸证治 谷疸-湿热俱胜 【原文】谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿 汤主之。(13) 【主症】 寒热不食，食即头眩，心胸不安，腹满，小便不利而黄赤，久久发黄为谷 疸。 【病因病机】 为湿热蕴结脾胃，郁蒸发黄。湿热交蒸于脾胃，脾为营之源，胃为卫 之本，营卫之源壅塞不利，故寒热不食，但非外感寒热；谷疸若强进饮食，必更伤脾胃 ，加重湿热，湿热之邪，不能下行从小便排出，反而上冲，所以食谷即眩，心胸不安； 湿热瘀壅滞于中，肝胆疏泄失职，则腹满；若湿热瘀熏蒸日久，胆汁外溢，即发黄为谷 疸。 【治法】 清泄湿热，活血逐瘀。【方药】 茵陈蒿汤 茵陈清热利湿退黄 栀子清泄三焦湿热 此二味药能使湿热从小便排泄； 大黄荡涤胃肠积滞，并能凉血解毒、逐瘀活血， 使瘀热从大便排泄。 三药合用则二便通调，湿热瘀则不会滞留。 方后云：“小便当利，尿入皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也”，即服药效 验之兆。 若热胜于湿，里无结滞，证见心烦，懊憹，口渴，舌红苔黄等，可用伤寒论栀 子柏皮汤(肥栀子、甘草、黄柏)治疗。酒疸-热盛于湿 【原文】 心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。(2) 夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热，是其证也。(4) 酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者先吐之，沉弦 者先下之。（5) 酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。(6) 酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。（15） 【主症】 心中懊憹而热或热痛，不能食，时欲吐，小便不利，足下热。 或心中无热，靖言了了，或以腹满，鼻燥，欲吐，脉浮为主症；或以腹 满，鼻燥，脉沉弦为主症。 【病因病机】 为嗜酒过度，致湿热内蕴所致。酒为膏粱厚味，易酿湿生热。 若嗜酒过度，湿热内蕴脾胃，扰及于心，则心中懊憹而热。若热壅气滞 则心中热痛。湿热使脾胃升降受阻，则不能食，时欲吐。湿热下流，气化不 行，则小便不利，足下热。 若湿热郁滞胃肠，而未扰及心神者，即见神情安静，语言不乱，若以腹 满，鼻燥，欲吐，脉浮为主症，是病势趋于上；若以腹满，鼻燥而脉沉弦为 主症，是病势趋向于下。 【治法】 若以心中热为主，用清心泻热法。若病邪偏上，用催吐法，方 选瓜蒂散方(见宿食病中)；若病邪偏下，用攻下法，方选大黄硝石汤。 【方药】 栀子大黄汤（酒疸主方） 【方析】 栀