结核病（ Tuberculosis) 儿科教研室1总 论 【概述】 我国结核感染新疫情六多特点1.感染人数多 2.患病人数多3.新发患者多 4.死亡人数多 5.农村患者多 6.耐药患者多2【病因及发病机理】 病原体：结核杆菌 人型牛型鸟型 鼠型3传染途径：含TB尘埃、飞沫1、 呼吸道 肺部吸入 食物2、消化道 肠道吞入3、胎盘、皮肤传染（少）4发病机理 1.细胞介导的免疫反应IL-12 巨噬细胞 T淋巴细胞 TH1细胞极化IFN- 单核细胞 产物 氧化酶 消化酶 杀菌 素细胞毒性T淋巴细胞自然杀伤细胞 2.迟发型变态反应 超常免疫反应，由T淋巴细胞介导。5【诊断】 病史 1.中毒症状 低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲、消瘦 2.结核接触史 3.卡介苗接种史 4.有无急性传染病史 百日咳 麻疹 5.有无结核过敏表现 结节性红斑6结核菌素试验1、原理：TB菌侵入人体 迟发性变态反应4 8周2、抗原 ： OT PPD 3、方法： 剂量0.1ml 部位：前臂中、下1/3交界出注射方式：皮内74、结果判断：48 72h，硬结平均直 径 5mm 阴性 (-)5 9mm 阳性 (+)1019mm 中度阳性 (+) 20mm 强阳性 (+)硬结、水泡、坏死 极强阳性 (+)85、临床意义 （1）阳性反应PPD 卡介苗 年龄 临床意义 + 任何 接种后 3岁 新的TB病灶 年长儿 曾感染过TB + + 活动性TB （- ） （+ ） （+） （+）以上 新近TB感染 （ 超过6mm）9（2）接种卡介苗(+)与自然感染之区别接种卡介苗 自然感 染直径 10mm 10mm质地 软 硬 硬 性质 颜色 浅红 深红 结 边缘 不整齐 整齐持续 7天 7天有色素时间 无色素沉着 沉着、脱屑10（3）阴性反应 未感染过TB 感染时间48周 机体免疫反应受抑. 重度营养不良. 重度结核、麻疹、水痘等. 使用免疫抑制剂. 免疫缺陷 技术误差、OT、PPD失效 11实验室检查找结核菌 痰、胃液、胸腹水、脑脊 液 血沉 加快免疫检查：结核抗体（PPD-IgG) 影像学诊断X线、CT、MRI 其他纤维支气管镜 淋巴结及肺活检12【活动性结核的参考指标】 PPD或OT试验强阳性 发热、TB中毒症状 肺部浸润病灶 排出物中有TB菌 血沉增快 支气管镜有结核病变13【治疗】 一般治疗休息、营养、阳光、清新空气 抗结核治疗 1、原则早期、适量、联合规律、全程、分段 142、常用抗痨药物 药名优点副作用剂量疗 程 (1)杀菌药 异烟肼肼(INH) 利福平(RFP) 链链霉素(SM) 吡嗪酰嗪酰 胺(PZA) (2)抑菌药药乙胺丁醇(EMB) 效高,可进入 细胞内 可进入脑细胞 内及脑脊液内 杀细胞外生长 期细菌 进入细胞内 复发型效果好渗入脑脊液周围N炎 肝损害 肝损害听神经及 肾损害 肝损害 关节痛球后视神 经炎mg/kg.d 10 2010 1510 2020 3015 201 1 . 5 年0 . 5 1 年23 月0 . 5年3 月69 月15、化疗方案（1）标准疗法 9 12月INH+RFP+(或）EMB（2）两阶段疗法强化阶段 3 4个月INHRFPPZA SM巩固阶段 1218个月INHRFP（或）EMB（3）短程疗法 6个月2HRZ/4HR; 2SHRZ/4HR; 2EHRZ/4HR16【预防】 1、控制传染源 TB涂片(+)2、普及卡介苗接种3、预防性化疗目的 活动性肺TB 肺外TB 青春期TB复燃 17指征 长期与开放性肺TB接触。PPD或 OT: 阳性 3岁 未接种卡介苗阴性阳性强或极强阳性阳性，新近患麻疹或百日咳阳性，需长期用激素或免疫抑制剂以上任何一条 服INH 6 9个月 10mg/kg/d18方法 INH (10mg/kg.d ) 6 9月INH+RFP(10mg/kg.d ) 3个月19原发型肺结核 (primary pulmonary tuberculosis)【定义】初次感染肺的结核为主要类型分为 原发综合征及支气管淋巴结结核 原发综合征组成肺原发病灶局部淋巴结病变淋巴管炎 20【病理】炎症细胞 渗出 单核细胞纤维蛋白结核结节 增殖 结核性肉芽肿 坏死 干酪样21【原发型肺TB转归】吸收好转 完全吸收钙化或硬结进展 空洞支气管内膜TB/干酪性肺炎 肺不张/肺气肿胸膜炎恶化 粟粒性肺结核结核性脑膜炎22【临床表现】症状轻型 无症状重型 中毒症状：压迫症状：轻咳、痉咳、喘鸣、肺不 张体征 周围淋巴结肿大肺部多无体征，病灶大者，叩诊浊音 、呼吸音减低及少许干湿罗音。23【诊断】 病史体征 PPD/OT 血沉结核抗体胸部X线2425【鉴别诊断】 支气管炎、肺炎百日咳纵隔肿瘤26【治疗】 一般治疗 同总论抗结核治疗1.无症状者 标准疗法INH+RFP+（或）EMB9 12月2.活动性者 短程疗法 2HRZ/4HR27粟粒性肺结核临床特点血行播散 3岁多见 多发生于原发感染后3 6个月内 起病急，症状重，肺罗音不明显。 可伴肝脾淋巴结大约1/2病人有脑膜炎胸片：粟粒状治疗 两阶段疗法激素 1 2月2829结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis）概述 最严重的类型 初染TB 3 6月最易发生 3岁多见 诊疗不当 病死率、伤残率30发病机理血行播散 脑膜直接蔓延脑病灶破溃 蛛网膜下腔脑脊液31病理1.脑膜 脑膜刺激征 2.颅神经 、 3.脑血管 偏瘫 4.脑实质 抽搐、昏迷、瘫痪等 5.脑室管膜炎、脑积水 6.脊髓32临床表现(一) 分三期(起病大多缓慢)1、早期（前驱期） 约1 2周性格改变：易怒喜哭中毒症状：低热、盗汗头痛、呕吐 332、中期（脑膜刺激期）1 2周 早期症状加重 脑膜刺激征 颅内高压征 头痛、呕吐前囟、抽搐等 脑实质受损 意识（+）抽搐定向障碍、运动语言障碍 颅神经受损 、343、晚期（昏迷期） 约1 3周 昏迷、惊厥、高热脑积水、恶病质、去大脑强直35(二) 不典型TB脑1、婴幼儿起病急，进展快，惊厥 。2、早期脑实质损害舞蹈症/精 神障碍3、早期脑血管损害瘫痪4、脑结核瘤颅内肿瘤的表现5、颅外结核严重时脑膜炎不明 显6、治疗结核中出现脑膜炎顿挫 型36(三) 分型(四型)1、浆液型（早期） 脑膜刺激症及颅神经受损 不显著 脑脊液改变轻微2、脑底脑膜炎型（多见）临床表现及脑脊液改变典型373、脑膜脑炎型 脑膜及脑实质受损：可有瘫痪、语言障碍、手足徐动 ，脑积水明显 4、脊髓型（少见）除脑症状外，还有脊髓受损：截瘫，感觉、 括约肌功能障碍脑脊液蛋白细胞分离38诊断1、病史症状：性格改变中毒症状神经系统症状 结核接触史卡介苗接种史392、神经系统体征脑膜刺激征 脑实质受损：意识改变病理征（+）肌力瘫痪肌张力颅神经受损403、脑脊液检查压力： 微浊 毛玻璃样常规：WBC(50-500 106 L) 、淋巴 为主 生化：蛋白 糖 氯化物 414、其它检查 PPD或OT试验：强阳性 抗结核抗体测定脑脊液培养、涂片 ESR：42 X线：2/3肺部有TB病变脑CT、磁共振诊断性治疗：抗炎4 5天复查脑脊液 好转化脑无好转结脑43鉴别诊断化脓性脑膜炎病毒性脑炎隐球菌脑膜炎：临床表现与结脑很相似颅内高压征明显CSF墨汁染色涂片找到隐球菌44治疗1、一般治疗护理 营养2、抗结核治疗强化治疗 3 4个月INH+SM+RFP+PZA巩固治疗 12 18个月INH+RFP（或EMB）CSF正常后继续治疗6个月，总疗程1 年453、激素 8 12周地塞米松、强的松4、对症处理高热药物、亚冬眠、冰帽、冰盐水灌肠惊厥鲁米那、安定、水合氯醛46脑水肿： 20%甘露醇 促进脑细胞恢复能量合剂、多种维生素、脑活素低钠血症： 3%NaCl脑积水：乙酰唑胺 手术引流 47结核病重点 1、结核菌素试验的方法及临床意义 2、原发综合征的组成 3、结脑早、中、晚期的临床表现 4、结脑诊断要点：临床、脑脊液、结核病史 5、抗结核的治疗原则、方案、疗程。48