第二节 护理相关文件的书写 2 第一节 病案管理 3 1请点击按钮进入 复习题 重点 目录 本章重点难点 本章重点 是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点 是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展知识面，利用 学习指导 检验所学知识的掌握情况。 目录 第一节 病案管理 病案 是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。 目录 一、记录的意义 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据 第一节 病案管理 目录 二、记录的原则 1. 及时 2. 准确 3. 客观 4. 完整 5. 简要 6. 清晰 第一节 病案管理 目录 三、管理要求 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。 第一节 病案管理 目录 三、管理要求 5. 因 科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况 下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。 第一节 病案管理 目录 护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的 医疗事故处理条例 和最高人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定 中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。 第一节 病案管理 知识拓展 目录 四、病历排列顺序 （一）住院病历的排列顺序 1. 体温单 2. 医嘱单 3. 入院病历及入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等） 6. 会诊记录 7. 各项检验和检查报告单 8. 护理病历 9. 住院病历首页 10. 住院证 11. 门诊病历 第一节 病案管理 目录 （二）出院病历的排列顺序 1. 住院病历首页 2. 住院证（死亡者加死亡报告单） 3. 出院记录或死亡记录 4. 入院病历及入院记录 5. 病史及体格检查 6. 病程记录 7. 会诊记录 8. 各项检验和检查报告单 9. 护理病历 10. 医嘱单 11. 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人或家属保管。 第一节 病案管理 目录 第二节 护理相关文件的书写 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅 （表 21 （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 目录 （二）体温单的填写方法 1眉栏 （ 1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （ 2） “入院日期” 栏：用蓝笔填写，每页第 1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“ 2004 01 13” ，其余 6天只填日。如在 6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （ 3） “住院日数” 栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （ 4） “术后日数” 栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第 14日止；如在 14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写 续填写至 14天为止。 第二节 护理相关文件的书写 目录 2 40 42 之间 （ 1）填写内容： 用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （ 2）填写方法： 纵行填写，如“手术 九时十分”（表 21其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“ 10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“ 14” 栏内。 （ 3）手术不写具体手术名称。 第二节 护理相关文件的书写 目录 3体温、脉搏、呼吸曲线 （ 1）体温曲线 1）体温从 35 至 42 每一大格为 1 ，在 37 处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“ ” 、腋温为“ ” 、肛温为“ ” ，相邻两次符号之间用蓝线相连。 3）物理或药物降温 30红圈“ ”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 第二节 护理相关文件的书写 目录 （ 2）脉搏曲线 1）脉率从 20次 /80次 /一大格为 20次 /一小格为 4次 / 80次 / 2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“ ” ，心率符号用红圈“ ” 。相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。 （ 3）呼吸曲线 呼吸从 10次 /0次 /一大格为 10次 /一小格为 2次 /蓝笔绘制，符号为“ ” ，相邻的呼吸符号用蓝线相连。 第二节 护理相关文件的书写 目录 4底栏 （ 1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。 （ 2）入量：用蓝笔记前一日 24 （ 3）大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“ 0” ，大便失禁以“ ” 表示，灌肠以“ E” 表示。灌肠后排便一次以“ 1/E” 表示，“ 12/E” 表示自行排便 1次，灌肠后又排便 2次。 （ 4）尿量：用蓝笔记前一日 24尿（持续导尿）后的尿量以“ C” 表示。如 1800/800 （ 5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （ 6）体重：按公斤（ 算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （ 7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（ +）”，并于每次添加体温单时转抄过来。 第二节 护理相关文件的书写 目录 二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。 第二节 护理相关文件的书写 目录 （二）医嘱的种类 有效时间在 24医生注明停止时间后即失效。 有效时间在 24在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。 3. 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （ 1） 长期备用医嘱（ 有效时间在 24要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。 （ 2） 临时备用医嘱（ 仅在 12要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。 第二节 护理相关文件的书写 目录 （三）医嘱的处理方法 1长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间， 2临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。 第二节 护理相关文件的书写 目录 3备用医嘱 （ 1） 长期备用医嘱： 医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。 （ 2） 临时备用医嘱： 医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写 “ 未用 ” 两字。 4停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。 第二节 护理相关文件的书写 目录 （四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过 3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“ 重整医嘱 ”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“ 转科医嘱 ”、“ 手术医嘱 ”、“ 分娩医嘱 ”，然后重新开写医嘱，核对后签名。 第二节 护理相关文件的书写 目录 （五）医嘱的处理原则和注意事项 1先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。 2先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。 3先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。 4医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。 第二节