重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后机体反应及生命支持-多发创伤病人的救治四川大学华西医院 康焰 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009目的要求 掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。 熟悉常用创伤评分方法。 掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009病例 男性，30岁，因“地震压砸伤后14天，右股骨髁上截 肢术后10+天”入院。 当地医院诊断： 行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后 转入华西医院骨科。 予抗感染，CRRT，补充白蛋白、营养支持等治疗，病 情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至68%，行气管 插管后转入ICU。挤压综合征 右小腿挤压伤坏死 双臀部皮肤坏死左足、大腿皮肤坏死 急性肾功能衰竭 肝功损害重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009查体 T：39，P：136 次/分，R：26次/分，BP 164/88mmHg 神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显 右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（-） 专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁 上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多 脓性分泌物。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009入院时 入院后三天入院后三天血气 PH7.41PO2 62 FiO260%PC O232实验室与影像重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009人体受到外力打击造成某些组织损害和 机能障碍称为创伤。创伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经 系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列 生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制 约 适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器 官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈 合 过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反 应，甚至引发器官功能损伤 创伤后应激反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009神经-体液反应 创伤刺激 传入中枢交感肾上腺髓 质系统兴奋各种应激 激素释放产生各种生理效应HPA轴兴奋创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009第一期 :“退潮期”（ebb phase）或称休克期生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日第二期 :“涨潮期”(flow phase) 或称高代谢期生命活动的复苏 创伤后代谢的变化 创伤后机体的病理生理变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化 -(糖代谢)血糖增高糖异生增强肝糖原和 肌糖原分解 转化为葡萄糖机体摄取 利用葡萄糖 的能力下降胰岛素 抵抗重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化 -(脂代谢)脂肪氧化 供能增加脂血症体重下降脂肪分解碳水化合物的呼吸商=1.0脂肪的呼吸商=0.7健康人的呼吸商=0.83重症创伤患者的呼吸商=0.7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化 -(蛋白质代谢)体重减轻肌肉丢失丙氨酸 （葡萄糖前体）谷氨酰胺 （谷胱甘肽前体）蛋白质分解 （肌肉蛋白为主）伤口愈合减慢 恢复期延长供能维持免疫细胞 及肠细胞功能重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009出汗呼吸频率摄入不 足、丢失发热补液水分 丢失钠离子 重分布机体代谢 内生水ALD ADH 水钠 储留低钠 血症创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢)高钾血症组织细 胞破坏血肿 吸收K+细胞 外转移肾功能 衰竭酸中毒重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后代谢的变化 -(维生素代谢) 抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少 需补充维生素伤口愈合 需维生素A 凝血酶原 的生成 需维生素K皮质醇合成 需维生素C 创伤代谢、修复 需维生素B、C 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后应激！白蛋白17.3g/L 血糖14mmol/L 血钠130mmol/L 血钾5.1mmol/L - 总胆红 素66umol/L 血肌酐464. 6umol/L血尿素 氮24.9 1mmol/L 甘油三 脂2.5mmol/ L胆固醇5.4mmol/L 患者的生化改变重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(循环系统)神经体液 调节 休克未纠正代偿维持 循环稳定早期： 失血失液 心脏损伤低血容量晚期： 心泵衰竭 心律失常 感染性休克心率加快 外周血管收缩 间质外液回渗 水排出减少创伤致中枢及 周围循环障碍重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(呼吸系统) 各种 损伤因子肺毛细血管 通透性肺泡上皮和 血管内皮细胞 的损害 肺水肿肺泡表面 活性物质肺顺应性 肺不张ARDS重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(胃肠道)应激性溃疡胃肠血管收缩胃肠黏膜缺血 交感肾上腺 髓质系统兴奋 胃肠黏膜上 皮细胞损害 胃肠功能 障碍粘膜屏障破坏细菌移位重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(肝脏)肝功改变SIRS缺血与再 灌注损伤 直接损伤感染间接损伤其他损伤药物输血 肝脏基础疾病重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(泌尿系统)急性肾功能衰竭创伤性休克 肾素和血 管紧张素肾缺血肾小球前 动脉收缩肾间质 水肿滤液返 流扩散小管 坏死交感兴奋重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤后脏器功能改变 -(血液系统) 外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期 数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍 严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原 减少 创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的 生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了 凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶 系统的激活，导致弥漫性出血重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向 力障碍、幻觉、烦躁或昏迷 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三组症状为特征，即对创 伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避 和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生创伤后脏器功能改变 -(中枢神经系统)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高 ，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。 单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态 和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力 降低。 特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平 降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创 伤后患者感染的可能。创伤后脏器功能改变 -(免疫系统)重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009该例患者的脏器功能。ARDS急性肾功衰。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009血总胆红素血肌酐创伤后生理指标变化重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤的评估及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预 测转归及评估治疗效果。 常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS) 创伤评分(trauma scale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009格拉斯哥昏迷（GCS)评分重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤评分（TS)主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未 涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场 急救分类拣送。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009CRAMS评分CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009气管插管呼吸支持 补液、输血、血管活性药物维持血压 加压止血患者体征基本平稳 Po2:80mmHg，BP:128-132/60-70mmHg创伤的早期救治原则 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion)监测心泵功能(P, pulsation)紧急控制出血(C, control bleeding) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009评估伤情，有的放矢早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行 人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检 查与处理。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009进一步评估内容：头部及颅骨（包括耳部）损伤颌面部损伤颈部损伤胸部损伤腹部及骨盆损伤背部、会阴及直肠损伤四肢损伤完善神经系统检查进行所需的影像学、实验室及特殊检查检视所有的管路（各种插管、引流管）？评估伤情，有的放矢重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009创伤的早期救治 减少脏器继发损伤 限制性液体复苏 损伤控制 有效脏器功能支持！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护 建立ICU主导下的多学科救治小组重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009限制性液体复苏背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏 ，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的 血栓