病例讨论Lani2011年4月病史患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。 1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，无胸痛，心累、气紧，无呕吐、抽搐、大小便失禁等症，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：IIIAVB？病窦综合征？入院急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。白细胞计数 13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 %生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783 U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml 患者心率一度降低至30+次/分，急诊以“病窦综合症？急性胰腺炎”收入心脏科。患病以来精神欠佳，未进食，大便未解，小便无特殊，体重无明显变化。既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。体格检查 T：37.8oC，P：82次/分，R：25次/分，BP：101/57mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心肺无殊。腹平坦，柔软，剑突下有压痛无反跳 痛，未触及包块，可闻及2次/分肠鸣。肝脾未触及。双下肢无水肿。实验室检查 入心内科后复查WBC 13.7 109/L，ALT180 IU/L、AST146 IU/L，白蛋白28.0 g/L，淀粉酶165 U/L、脂肪酶1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。彩超示：1.胆囊壁沉积固醇 ；2.左肾囊肿 胰腺未见明显异常入院诊断1.急性胰腺炎？2.急性肝功能损害3.病窦综合症？4.高血压病5.左肾囊肿诊断确立吗？讨论：1、急性胰腺炎诊断确立吗？支持点与不支持点分别有哪些？2、患者鉴别诊断有哪些？3、为进一步明确诊断您认为什么检查是必要的？2月14日腹部增强CT2月14日腹部增强CT2月14日腹部增强CT2月14日腹部增强CT全腹CT报告胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。诊断：胰腺炎? or 其他？主动脉夹层2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建夹层动脉瘤CT增强扫描急诊报告 主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔 大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓 影，可见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm ，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上 动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动 脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左 侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分 支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧 髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。 双肺散在斑片影、小结节影及条索影，多系感染，右肺上叶见少 许钙化灶。 双侧少量胸腔积液，邻近双肺部分压迫性实变不张。 心脏略增大，纵隔及双肺门散在钙化灶。 肝脏形态失常，边缘不整，散在条状钙化灶，血吸虫性肝硬化？ 肝内胆管局部轻度扩张，胆囊增大，胆囊周围少量积液。请结合 其它检查明确。 双肾散在大小不等的低密度影，囊肿可能，其它待排。 十二指肠降段内侧小憩室可能。 前列腺内散在少许钙化灶。 上腹痛的鉴别诊断消化系统心脏胸膜及肺心源性腹痛由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及时进行心电图检查，以免误诊。心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血， 累及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、 肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺 激相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误 诊为急性胃肠炎或胰腺炎心源性腹痛心肌梗塞：特别是下壁心梗，因迷走神经传入纤 维感受器几乎均位于心脏下壁的表面。当心肌缺血 、缺氧时，刺激迷走神经，产生腹痛、呕吐、腹泻 等，易误诊为胆囊炎、胃穿孔、急性胃肠炎心包炎：心脏壁层下膈神经被炎症侵袭至膈胸膜时 ，可引起疼痛放射至肩、背、上腹部，易误诊为胆 囊炎心源性腹痛主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主 动脉壁中层而形成的血肿， 并非主动脉壁的扩张，有别 于主动脉瘤，过去此种情况 被称为主动脉夹层动脉瘤， 现多改称为主动脉夹层血肿 ，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。 临床表现 胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性 、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀 割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓， 含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗 死。 休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕 厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围 或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏 器中。 胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有 腹痛，呕吐，呕血及便血。临床表现 精神神经系统症状 若血肿累及颈动脉或无名动 脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。 肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或 左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致 。 其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的 症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。 如果血肿发生在主动脉的近端，可引起主动脉瓣 的相对关闭不全，胸骨左缘第二肋间可闻及舒张 期杂音。有时主动脉夹层血肿向脏器溃破可出现 心包积液、胸腔积液等。 治疗 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左 室收缩速度（dv/dt）和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在100120mmHg，心率6075次/min。 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。 （一）紧急治疗 止痛：用吗啡与镇静剂。补充血容量：有 出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降 压：对合并有高血压的病人（可采用普奈洛尔5mg静脉间 歇给药与硝普钠静滴2550g/min，调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。）血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层 分离停止扩展的临床指征。（其它药物如维拉帕米、硝苯 地平、卡托普利及哌唑嗪等均可选择。利血平0.52mg每46小时肌注 也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及双重阻滞作用，且可静脉 滴注或口服。） 注意：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人 ，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。 对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈 洛尔减低心肌收缩力 。（二）巩固治疗 对近端主动脉夹层、已破裂或濒临破裂 的主动脉夹层，伴主动脉瓣关闭不全的 患者应进行手术治疗。对缓慢发展的及 远端主动脉夹层，可以继续内科治疗。 保持收缩压于100120mmHg。 传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是 Stanford 分型和Debakey分型（三）手术治疗 Stanford A 型（相当于Debakey I 型和II 型）需要外科手术治疗。 Debakey I型手 术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置 换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型 手术方式为升主动脉人工血管置换术。 如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉 受累，同时需做主动脉瓣置换术和 Bentalls手术。 （四）介入治疗 Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的 首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科 手术治疗。 诊断及治疗计划1诊断：B型主动脉夹层急性期，破口在 后半弓，范围涉及整个胸腹主动脉，部 分大分枝开口受累；伴主动脉弓部分枝 畸形。病情危重预后不良，具有手术指 征（覆膜支架主动脉腔内修复术），手 术为抢救性质，修复夹层原发破口，缓 解症状降低风险而非根治。 2 处理：完善术前准备。急性主动脉综合症：综述概要 Acute aortic syndrome includes aortic dissection, intramural haematoma (IMH), and symptomatic aortic ulcer. 急性主动脉综合征包括：主动脉夹层、 壁内血肿和有症状的主动脉（粥样斑块 ）溃疡 常见并发症 Propagation of the dissection can proceed in anterograde or retrograde fashion from the initial tear involving side branches and causing complications such as malperfusion syndromes, tamponade, or aortic valve insufficiency. 。夹层可能从破裂口原处及相关分支向 远端及近端发展，导致相应并发症如： 低灌注综合症、心包填塞、主动脉关闭 不全 危险因素 Common predisposing factors in the International Registry of Aortic Dissection (IRAD) were hypertension in 72% of cases, followed by atherosclerosis in 31% and previous cardiac surgery in 18% 国际主动脉夹层官方记录（IRAD）显示 ，最常见的危险因素为高血压，占病例 的72；其次为动脉粥样硬化，占31 ；心脏手术史，占18 青年患者危险因素 Analysis of the young patients with dissection (,40 years of age) revealed that younger patients were less likely to have a history of hypertension (34%) or atherosclerosis (1%), but were more likely to have Marfan syndrome, bicuspid aortic valve, and/or prior aortic surgery 针对年轻患者的分析显示年轻患者（40岁） 较少有高血压病史（仅占34）及动脉粥样硬 化史（1），更可能有马凡氏综合征史、主 动脉瓣双瓣畸形和（或）主动脉手术史。影像学检查 Upon admission in the emergent setting transthoracic echocardiography (TTE) is useful in identifying proximal aortic dissection and thus to diagnose type A dissection in pa