第 八 节呼吸衰竭病人的护理教学目的和要求1.熟练掌握呼吸衰竭相关的护理措施；2.掌握本病的病因和发病机制、临床表现 和辅助检查；3.了解本病的治疗要点。主要讲授内容概述 分类 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 治疗要点 护理评估、护理诊断和护理措施概概 述述呼吸衰竭，简称呼衰。是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功 能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持 足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二 氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代 谢紊乱的临床综合征。 动脉血气分析可以明确诊断。即在海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气 条件下，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg，或 伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg，并排除 心内解剖分流和原发于心排血量降低的因素， 即为呼吸衰竭。 分分 类类1.按动脉血气分析分:型呼衰和型呼衰2.按发病机制分:泵衰竭和肺衰竭3.按发病急缓分:急性呼衰和慢性呼衰PaO2 PaCO2正 常80-10036-44 型60正常（低氧血症） 型6050 （高碳酸血症）慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭是指原有慢性疾病，包括呼吸和神经肌肉系统疾病等，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰。由于缺氧和二氧化碳潴留是逐渐加重，机体 可代偿适应，多能胜任轻工作或从事日常活 动，此为代偿性慢性呼衰。 若在此基础上并发呼吸系统感染或气道痉挛 等，出现急性加重，在短时间内PaCO2明显 上升和PaO2明显下降，则称为慢性呼衰急性 加重。临床上常见。病因和发病机制病因和发病机制病病 因因引起慢性呼衰病因较多，但以支气管-肺疾病 引起最常见，如COPD、支气管哮喘、矽肺、 各种慢性肺部感染、弥漫性肺纤维化等，其 中以COPD最为常见。胸廓和神经肌肉病变亦可导致慢性呼衰，如 胸廓畸形、重症肌无力等。慢性呼衰急性发作诱因慢性呼衰急性发作诱因呼吸系统急性感染 镇静安眠药、麻醉剂的使用 CO2潴留者，氧疗给氧浓度过高 氧耗量增加其中，以急性上呼吸道感染最常见缺缺OO2 2和和COCO2 2潴留的发病机制潴留的发病机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动静脉解剖分流增加氧耗量增加肺泡通气量（L/min）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）肺通气不足引起PaO2降低和PaCO2升高肺内气体交换通过弥散过程实现。气体弥散量受多种因素影响。O2弥散能力仅为CO2的1/20，故在弥 散障碍时，通常以低氧为主。通气/血流比例失调 是低氧血症最常见的病因肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导 致PaO2下降。肺内动静脉解剖分流增加实际是 通气血流比例失调的特例。氧耗量增加可使肺泡氧分压下降，正常人通过增加 通气量以防止缺氧。氧耗量增多的病人，如同时伴 有通气功能障碍，则加重缺氧。型呼衰见于换气功能障碍，型呼衰是肺泡通气不足所致。缺缺OO2 2和和COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响1.对中枢神经系统的影响 2.对循环系统的影响 3.对呼吸系统的影响 4.对肝肾功能的影响5.对酸碱平衡和电解质的影响对中枢神经系统的影响PaO260mmHg：注意力不集中、嗜睡、智力减退、定向障碍等； PaO250mmHg：烦躁、神志恍惚等；PaO230mmHg：神志丧失，甚至昏迷； PaO220mmHg：数分钟内不可逆脑细胞损伤； 轻度CO2潴留：兴奋皮质；重度CO2潴留：皮质受抑。对循环系统的影响缺O2和CO2潴留HR加快、CO增加、血压上升 严重缺O2和CO2潴留抑制作用血管扩张、血压下降、心律失常急性严重缺氧室颤、心脏骤停 长期慢性缺氧心肌纤维化、心肌硬化，肺动脉高压 对呼吸系统的影响以CO2潴留影响为主急性CO2潴留：呼吸加深加大慢性CO2潴留：呼吸变浅变小PaCO280mmHg：呼吸受抑、麻醉作用 PaO260mmHg：呼吸兴奋PaO230mmHg：呼吸受抑对肝肾功能的影响缺氧可致丙氨酸氨基转移酶升高。缺O2和CO2潴留常合并肾功能不全， 尿量减少，氮质血症。对酸碱平衡和电解质的影响严重缺O2，细胞能量代谢受抑，产生大量乳 酸和无机磷，引起代谢性酸中毒。 钠泵功能障碍，细胞内K转移至细胞外，Na 和H进入细胞内，高钾血症。CO2潴留，合并呼吸性酸中毒。 慢性呼衰可产生低氯血症。临临 床床 表表 现现除引起呼衰的原发疾病的表现外，主要是缺O2和CO2潴留所致的呼吸困难和多脏器功能紊乱的表现。视 频一.呼 吸 困 难是呼衰最早、最突出的表现。呼吸频率、节律和幅度 均可发生改变。如COPD引起呼衰者，病情轻时，表现为呼 气性呼吸困难，严重时发展为浅快呼吸，常 有点头、提肩等辅助呼吸肌参与呼吸运动的 体征。并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或 潮式呼吸。 二.发 绀是缺O2的典型表现。当SaO290或PaO250mmHg时，可在血流量较大的部位，如口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀受许多因素影响，其程度与还原血红蛋白含量相关，故红细胞增多者发绀明显，而贫血者不明显。三.精神神经症状慢性缺O2多表现为智力或定向功能障碍。 当有CO2潴留时，表现为先兴奋后抑制症状。兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠白天嗜睡（昼夜颠倒）。随着CO2潴留加重，引起呼吸抑制，发生肺性脑病。临床表现为表情淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、嗜睡，甚至昏迷等。 四.循环系统症状早期心率增快、血压升高。因脑血管扩张，产生搏动性头痛。严重缺O2、酸中毒时出现周围循环衰竭、血压下 降、心律失常，甚至心脏骤停。CO2潴留使体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗 。慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右 心衰，出现体循环淤血体征。五.其 他部分病人可有谷丙转氨酶升高、蛋白尿、 红细胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等 情况。 上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而 消失。呼吸衰竭的表现视频播放辅辅 助助 检检 查查动脉血气分析，最重要。可作为诊断依据以及判断呼衰 的类型和程度。轻 度中 度重 度PaO250mmHg4050mmH g 40mmHgPaCO250mmHg 70mmHg 90mmHgSaO285%75%85%75%紫绀 无 有或明显严重意识清楚嗜睡、谵妄昏迷治治 疗疗 要要 点点1.保持呼吸道通畅2.氧疗3.增加通气量、减少CO2潴留4.病因治疗、消除诱因5.对症支持治疗气道通畅是纠正缺O2和CO2潴留 的先决条件。清除呼吸道分泌物缓解支气管痉挛建立人工气道氧疗是改善低氧血症的主要手段氧疗目的是通过提高肺泡氧分压，增加氧 弥散能力，提高PaO2，改善组织缺氧。不同疾病、不同呼衰类型，氧疗指征、给 氧方法不同。详见“氧疗的护理”。呼吸兴奋剂使用前提是保持呼吸道通畅。常用药：尼可刹米、洛贝林。机械通气严重通气和换气功能障碍，经常规治疗无效者，应积极采用机械通气。对因治疗 是呼衰治疗的根本所在。呼吸道感染是引起 慢性呼衰急性发作最常见诱因， 积极抗感染。纠正酸碱失衡和电解质紊乱肺性脑病、消化道出血等并发症的防治营养支持呼酸：主要是改善通气代酸：主要是补碱呼酸+代酸：先改善通气，再酌情补碱呼碱：适当控制通气量护护 理理 评评 估估询问病人起病情况，呼吸困难程度，是否发绀，有 无精神神经症状，是否有心动过速、心律失常，有 无消化道出血等并发症以及病情发展。既往健康史 和治疗经过，是否遵医嘱治疗。病人个人史、吸烟 史等。 评估肺部有无异常呼吸音，重点监测病人动脉血气 分析、血清电解质和酸碱情况。 此外，还应评估病人的心理社会状况。护护 理理 诊诊 断断护 理 诊 断1.1.气体交换受损气体交换受损 与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与分泌物增加、意识障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神经功能障碍有关3.3.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲缺乏、呼吸困难、人工气道及机体的消耗增加有关4.4.有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍、气管插管及机械呼吸有关护护 理理 措措 施施一般护理休息与活动饮食护理病情观察监测生命体征、意识状态，注意呼吸困难程度变 化。观察缺O2和CO2潴留的症状和体征，如有无发 绀、肺部呼吸音及啰音的变化；有无心律失常、心 衰等。昏迷者应检查瞳孔、肌张力、腱反射及病理 反射。 监测动脉血气分析、尿常规、血清电解质等。 有异常情况及时通知医生，尤其警惕肺性脑病。用药护理1.抗生素，按时按量。用药后注意药物疗效和副作用。2.茶碱类、2受体兴奋剂，能松弛支气管平滑肌，减少气道阻 力，改善通气，缓解呼吸困难。具体护理措施见“支气管哮 喘”相关内容。3.呼吸兴奋剂使用时要保持呼吸道通畅。适当提高吸入氧浓度，静滴速度不宜过快。用药后注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化以及动脉血气变化，以便调整剂量。若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需减慢滴速。严重时出现肌肉抽搐，通知医生停药。4.禁用镇静催眠药。氧疗的护理注意氧疗指征、给氧方法和氧疗效果。1.慢性缺O2时，PaO2应达60mmHg以上或SaO2在90%以上，一般状态较差时PaO2尽量在80mmHg以上。2.常用给氧方法：鼻导管、鼻塞、面罩和气管内机械给氧。3.吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量关系：FiO2=21+4吸入氧流量（L/min）。4.型呼衰者，给予高浓度吸氧35%。一般控制在50%以内，以防氧中毒。型呼衰者，给予低浓度持续吸氧35%。5.氧疗效果：吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效。根据病人动脉血气分析及时调整吸氧流量或浓度，防止氧中毒和二氧化碳麻醉。注意吸入氧的湿化，严格无菌操作。其他预防受伤机械通气的护理心理护理健康指导向病人及家属宣教疾病知识 指导患者进行呼吸功能锻炼 指导药物正确的使用方法 指导患者制定适当的休息与活动计划 避免诱因 病情恶化及时就医 n（13题共用题干)n患者，女性，78岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，近5年来活动后气急， 1周前感冒后痰多，气急加剧，近2天嗜睡。化验：WBC8.6109/L 中性0.9，动脉血pH7.29，PaO2 48mmHg，PaCO2 70mmHg。n1该病人最可能的诊断为 n AI型呼衰 B型呼衰 C呼吸窘迫综合征 n D支气管哮喘急性发作 E脑血管意外n2如病人出现表情淡漠.肌肉震颤.间歇抽搐.嗜睡，应考虑 n A呼吸性酸中毒 B肺性脑病 C窒息先兆 n D休克早期 E脑疝出现n3若经药物治疗无效，患者自主呼吸停止，应立即给予 n A体外心脏按压 B清理呼吸道 C高浓度吸氧n D气管切开十人工气道 E气管插管十人工气道n某呼吸衰竭病人，应用辅助呼吸和呼吸兴奋剂过程中，出 现恶心、面颊潮红、肌肉颤动等现象，应考虑 n A通气过量 B肺性脑病先兆 C呼吸兴奋剂过量 n D气胸 E痰液阻塞