水处理、透析液和透析器 在透析中的意义首都医科大学附属友谊医院 肾内科 郝继英过去的二十年，大大低估了透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。近几年来，透析用水和透析液细菌学质量的问题，已经开始得到重视。细菌性的致热物质，可通过 即使是完整的透析膜，诱导产生 炎症反应。细菌性的致热物质从 透析液进入血液，激活单个核细 胞从而产生致炎细胞因子。细胞因子如IL-1、 TNF-介导急性时相反应 ，结果导致急性时相蛋白 水平增高（如C反应蛋白 ，CRP）。进行性炎症疾病n2微球蛋白淀粉样变n动脉硬化本文主要探讨水处理、透析液和透析器对慢性肾衰透析患者慢性炎症疾病的影响。(一) 透析用水和透析液细菌污染问题在常规透析治疗的早期， 透析使用单纯软化水，与透析 液在容器中混合并加热至37 ，严重的细菌污染非常常见， 引起致热反应的主要原因是透 析液中的细菌内毒素通过平板 型透析器破损的膜进入血液。美国医疗仪器协会（American Association of Medical Instrument，AAMI）的标准n细菌生长数：透析用水不超过200CFU/ml ，透析液中不超过2000CFU/mln内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过 5EU/ml德国肾病协会建议标准n透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别 不超过100CFU/ml、0.25EU/mln透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不 超过1000CFU/ml、0.5EU/ml。欧洲药典用水标准n细菌生长数不超过100CFU/mln内毒素浓度不超过0.25EU/ml灭菌液体的定义n细菌生长数少于10-6 CFU/ml即1 CFU/1000Ln检测不到内毒素（内毒素检测限度是 0.03 EU/ml）超净透析液的概念 （ultrapure dialysate）n尚无明确标准n细菌生长数少于0.1CFU/mln检测不到内毒素（0.03 EU/ml）近十年来,在美国、加拿大及欧洲进行了几个多中心的研究，评估透析用水和透析液的微生物质量。以AAMI标准进行比较n7.435.3%的水样细菌生长数 200CFU/mln11.736.3%的透析液细菌生长数 2000CFU/mln水样最高可达44%的标本内毒素超过5EU/ml总之,细菌污染已经成为当今 常规血液透析治疗中的重要问题 。这个问题需要引起大家的重视 ，应该每月常规检测透析用水和 透析液的微生物质量。增加对整 个透析液循环系统的化学消毒及 热消毒，以减少细菌的生长。（二） 细菌性的致热物质及 检测n外源性致热原n革兰氏阴性菌的脂多糖（LPSs）:内毒素n肽聚糖n外毒素n内源性致热原n细胞因子： IL-1、TNF-n检测方法n鲎溶解物实验n免疫法测定细胞因子： IL-1、TNF-（三）透析膜对细菌性的致热物质的通透性透析器种类n平板型n蟠管型n空心纤维型n高流量透析器理想透析器的条件n小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率n生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢 失很少n足够的超滤范围n超滤率很低时反超很少n血室容量低n透析器的物质结构无毒、无凝血特性n冲洗特性好n可靠性高n费用低n有复用的潜在特性，且无副作用常用透析膜材料n纤维素膜n再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜n改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜 三醋酸纤维素膜、血仿膜n合成膜n聚砜膜n聚丙烯晴膜n聚酰胺膜n聚甲基丙烯酸甲脂膜透析膜的厚度膜材料干厚度（m） 纤维素膜铜仿膜820醋酸纤维素膜1516三醋酸纤维素膜85合成膜 聚砜膜 聚丙烯晴膜 聚酰胺膜 聚甲基丙烯酸甲脂膜4070 2055 50 2540透析膜的特性n弥散n对流n吸附n生物相容性体外研究表明，不同材料的 透析膜对细菌性的致热物质的通 透性不同。令人吃惊的是，与合成的高 通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等 ）比较，铜仿膜对细菌性的致热 物质更易通透。由此提示，细菌 性的致热物质的分子量较小（ 5KD），才能够通过纤维素性低 通量膜。为什么具有高通透性的高通量 合成膜对细菌性的致热物质的通透 性反而低哪？研究表明可能机制有三n聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质n膜越厚，其弥散阻力越大高通量合成膜的膜厚度为3550m，纤维素性低通量膜的膜厚度为6.58mn可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌性的致热物质的通透性明显降低聚酰胺膜、聚砜膜被用作致热 源的超滤器，生成超净水、无热源 透析液和置换液。（四） C-反应蛋白（CRP）是反映 ESRD患者慢性炎症的指标CRPn急性时相蛋白的主要成分n炎症反应的重要标志蛋白nCRP在肝脏内合成n炎症时血清CRP浓度迅速增加急性时相反应n狭义的急性时相反应（acute-phase response）以某 些血浆蛋白浓度的变化为基本特点n急性时相蛋白（acute-phase protein）n正性急性时相蛋白： CRP、血清淀粉酶A 纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及1蛋白酶抑制因子n负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及-胎蛋白等n急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、 白介素-6（IL-6）、及-干扰素等尿毒症患者的炎症发生率高 。潜在的原因包括各种细胞或病 毒或真菌的潜在感染、外科损伤 包括血管通路穿刺以及肾或系统 性炎症性疾病。尿毒症患者免疫 系统损害可能与其炎症发生率高 有关。肾衰本身可以导致炎症反应。肾 衰时，细胞因子增加如IL-1、TNF- 、IL-6，介导急性时相反应，结果 导致急性时相蛋白水平增高（如 CRP）。大约1/3的血液透析患者血 浆CRP和血清淀粉蛋白A（SAA）超 过正常，且CRP增高增加患者死亡 率。(五) ESRD患者轻微炎症 和慢性疾病2-微球蛋白淀粉样变n炎症在2-微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用n2-微球蛋白被修饰成AGE-2-微球蛋白nAGE-2-微球蛋白激活单核巨噬细胞合成并释放致炎细胞 因子，IL-1、TNF-激活胶原酶导致层状降解，抑制成骨 细胞及骨形成，激活破骨细胞导致骨再吸收n激活单核巨噬细胞、细胞因子及局部炎症反应在淀粉样变 的发生及骨囊肿形成中，起重要作用n单核巨噬细胞被激活可能增加了腕管综合征的发生心血管疾病nESRD患者死亡的重要流行病原因之一n心血管疾病的危险因素n高血压n高血容量n高胆固醇n贫血n轻微炎症状态n吸烟炎症与动脉硬化发病机制关联， 已被实验室及临床研究结果所支持对于ESRD患者，血浆CRP增高提 示存在轻微炎症状态，且与高的心 血管死亡率有关减少与长期透析疗发有关的慢性炎 性疾病的发生率的措施n使用超净透析液n生物相容性好的透析膜n完善透析技术n高通量合成膜的现代online血液透析滤过技术n无菌透析液