急性胰腺炎急性胰腺炎 概述概述 急性胰腺炎(acute Pancreatitis) 是指胰腺发炎。胰腺是一个长长的、扁 平的腺体，位于上腹部、胃的后方。胰腺的主要功能是产生消化酶以及调节体内 葡萄糖代谢的激素 (比如胰岛素)。 病因病因 胰腺是一个器官，它位于胃的后方，分泌一种叫做酶的化学物质，也分泌胰岛素 和胰高血糖素。 一般来说， 酶只有到达小肠才具有活性， 发挥它消化食物的作用。 多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏 死，从而使胰腺组织和血管受损。 急性胰腺炎男性多于女性。由于某些疾病、外科手术、和不良的生活习惯会让您 更容易患这种疾病。 大量饮酒和酗酒是引起急性胰腺炎的重要原因，另外，遗传可能也是一个因 素。 其他有可能导致患胰腺炎的原因有：自体免疫性疾病；胰胆管联合段阻塞；在手 术中损伤胰管或胰腺；高甘油三酯和胰腺外伤。 症状症状 急性胰腺炎的主要症状是左上腹部或上腹部疼痛。 进食高脂肪餐后数分钟内出现 进行性腹痛，疼痛逐渐加重并可持续数天；仰卧时疼痛加重，可以放射至背部或 左肩胛骨下部。 患急性胰腺炎的病人常呈现急性病容、发热、恶心、呕吐和出汗。 急性胰腺炎有可能出现的其他症状包括：陶土色大便；腹胀；打嗝；消化不良； 黄疸；皮肤红斑破损。 体检和检查体检和检查 医生将进行一次体检：评估腹部压痛或肿块；发烧；低血压；心跳加快；呼吸急 促。 实验室检查：胰腺功能：血淀粉酶水平, 血清脂肪酶及尿淀粉酶水平；另外有助 于诊断胰腺炎的检查包括：血常规、血生化等。 影像学检查：可以了解胰腺的炎症，包括：腹部 CT；腹部 MRI；腹部超声 治疗治疗 通常需要住院治疗 止痛药 静脉输液 禁食以抑制胰腺分泌酶的功能； 有时需要经鼻腔插入胃管进行胃肠引流，尤其当呕吐、严重腹痛等症状没有改善或出现肠麻痹时，管子可以留 12 天至 12 周。 病因治疗可以预防复发。 有一些病人需要做胰腺引流；取出胆结石；疏通胰管。部分重症病人需要手术切除感染坏死的胰腺组织。 症状改善后仍需禁烟、禁酒，低脂饮食。 预后预后 大部分病人一周左右好转，但是严重的胰腺炎可能引起致命的并发症。 有以下情况者死亡率高： 出血坏死性胰腺炎； 肝脏、心脏、肾脏受损； 胰腺炎可能复发，复发的可能性取决于病因，病因可以治疗。 可能的并发症可能的并发症 急性肾功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 腹水 胰腺囊肿或脓肿 心力衰竭 低血压 复发的急性胰腺炎可转为慢性胰腺炎。 预防预防 降低胰腺炎复发风险的措施： 不要喝太多酒。 确保儿童接受疫苗，以防止腮腺炎等儿童疾病。 急性急性胰腺炎胰腺炎 概述概述 急性胰腺炎（acute pancreatitis）通常是指胰管内压突然增高，胰腺血液 供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急 性炎症。它是一种较常见而又极为严重的急腹症。 病因病因 急性胰腺炎的病因甚多。常见的病因有胆石症、大量饮酒和暴饮暴食。 病理病理 1.水肿型（间质型） 胰腺肿大、水肿、分叶模糊、质脆、累及整个或部分胰腺，周围少有脂肪坏死。 组织学：间质水肿、充血、炎细胞侵润，散在点状脂肪坏死，无明显胰实质坏 死出血。 2.出血坏死型 红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结构消失。有较大范围脂肪坏死和钙化 灶，包括胰内和周围。可并发脓肿、假性囊肿、瘘管。 组织学：胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失。 3.根据病理组织学和临床表现，分为： 轻症急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的 90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自 限性，预后良好。 重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多 种并发症，死亡率高。 诊断要点诊断要点 1.依据 腹痛、恶心、呕吐、发热、上腹压痛；血、尿淀粉酶升高；排除其他影响淀 粉酶的因素。 2.坏死型胰腺炎的早期诊断-下列情况应拟诊 全腹剧痛、腹肌强直，腹膜刺激征。 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤斑点状等休克表现。 血钙下降到 2mmol/L 以下。 腹腔有高淀粉酶活性腹水。 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降。 肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻。 Grey-Tuner 征或 Cullen 征。 血钙显著下降 2mmoL/L。 肢体出现脂肪坏死。 消化道大量出血。 低氧血症。 白细胞18X109/L，血尿素氮14.3mmol/L,血糖11.2mmol/L(无糖尿病史)。 治疗治疗 判断疾病严重程度；控制胰腺分泌的内科综合治疗；并发症的预防；病因治 疗；外科综合治疗；微创技术应用。 护理问题护理问题 1疼痛 与胰酶对胰腺的消化有关。 2体温过高 与胰腺炎症、坏死或继发感染有关。 3有体液不足危险 与呕吐、禁食及胃肠减压或出血有关。 4营养失调，低于机体需要量 与长期禁食有关。 5. 恐惧 与起病急、剧烈腹痛及缺乏疾病防治知识有关。 6. 生活自理能力缺陷（洗漱，如厕，更衣） 与患者禁食水、发热或腹痛 等导致的体质虚弱有关。 7. 潜在并发症的护理问题 (1)消化道出血 与胰腺炎胃肠穿孔有关。 (2)水电解质紊乱 与禁食水及恶心、呕吐或胃肠减压有关。 (3)休克 与低血压或呕吐丢失体液或消化道出血有关。 (4)低血糖/高血糖 与胰腺炎破坏胰岛细胞有关。 护理目标护理目标 掌握疾病相关知识，减轻心理压力，保证体液平衡和营养摄入，保持引流通 畅，预防感染及并发症，建立健康的生活方式，防止复发。 专科评估专科评估 (一)有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。 (二)腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。 (三)监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。 (四)评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。 (五)评估精神心理状态，特别是对较长禁食等控制因素的理解及配合。 (六)观察有无呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠道出血等征象。 护理措施护理措施 1.一般护理 (1) 保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。 (2) 病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。 (3) 遵医嘱给予止痛药物：阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。 (4) 患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪，因此 应关心、体贴、鼓励患者，使其做好心理护理。 2.术前护理 (1) 病情观察 严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注意有 无休克、呼吸、肾功能不全等并发症，监测血糖及血钙水平。 (2) 禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜产生促 胰腺分泌激素，使胰腺分泌增多加重自身消化。 (3) 应用抑制胰腺分泌药物。 (4) 抗休克治疗。重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱失衡。 (5) 抗感染，遵医嘱应用抗生素。 (6) 必部要时做好术前准备。 3.术后护理 (1) 病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。 (2) 禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，保持水电 解质平衡(详见胃肠减压护理)。 (3) 营养护理 患者需长期禁食，留置胃管，同时又有多根引流管，机体 消耗量大，因此要注意补充营养，使机体达到正氮平衡以利于组织修 复。营养支持分三个阶段：第一个阶段完全胃肠外营养(TPN)约 23 周，以减少对胰腺分泌的剌激。第二个阶段肠道营养(TEN) ，采用经肠 道造瘘口注入要素饮食 ， 约 34 周 。 第三阶段逐步恢复到经口饮食 ， 应 做好 TPN 与 TEN 护理，防止并发症。 (4) 保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减少并发 症的发生。 (5) 腹腔灌洗与腹腔冲洗的护理。 1)腹腔灌洗 方法 以生理盐水 1000ml 加庆大霉素 16 万单位 15 分钟内灌入腹腔，保留 30 分钟协助翻身出灌洗液。 护理 观察引流液的性质，如为淡红色或挥浊液或呈洗肉水样，应加强灌洗 次数，灌洗液清亮后可减少灌洗次数。 正确记录灌入液的性质及引流液量，防止灌洗液潴留腹腔。 皮肤护理 每次灌洗将皮肤擦净并涂以氧化锌软膏保护皮肤。 2)腹腔冲洗 方法 以生理盐水 3000ml 加庆大霉素 24 万单位，经双套管 24 小时持续 匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗速度，增加冲洗液量，其余护 理同腹腔灌洗。 (6)“T”管护理见“T”管护理护理常规。 (7)防止感染 观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止感染 致的并发症，做好口腔护理，预防腮腺炎的发生。 健康教育健康教育 (一)向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发因素的 关系和易复发的特性，掌握控制方法。 (二)急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后从低脂、 低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。 (三)重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向家属及讲解并发症，如呼吸 功能衰竭、出血、肠瘘、胰瘘、感染及腹腔脓肿形成可能。观察防治过 程，使病人及家属具有充分的思想准备，积极配合抢救治疗，共同努力 挽救生命。 急危重症的观察及处理急危重症的观察及处理 (一)成人呼吸窘迫综合征（ARDS) 1.观察 ARDS 是一种急性呼吸衰竭，临床上病人虽能呼吸，但是急迫或困难，并有一系列缺氧的表现，进展后可危及病人生命，故必须及时处 理。呼吸增快和呼吸困难是 ARDS 最先出现的症状，呼吸每分钟 30 次以 上，甚至达到 60 次以上。 重症胰腺炎主要由被激活的胰酶增加毛细血管的通透性，造成肺间质水 肿，肺的表面活性物质减少，肺泡萎缩，血液高凝状态导致肺血管栓塞 等一系列病变。结果从呼吸次数增加发展到呼吸窘迫，从呼吸性碱中毒 发展到严重的低氧血症，最后发生心力衰竭和周围循环衰竭，这是 ARDS 的临床发展过程。 2.处理 ARDS 是重症胰腺炎最严重的并发症之一。患者每天应作动态的 动脉血血气分析，PaO2下降到 8Kpa(60mmHg)以下就要考虑 ARDS，立即加 大吸氧浓度，经过 30 分钟，重复动脉血气分析。若 PaO2继续下降则 ARDS 诊断成立，应作气管插管或气管切开机械辅助呼吸，若再不改善采用呼 吸末正压呼吸(PEEP)配合维护循环、治疗感染并给予药物治疗，维持体 液平衡和营养代谢。 (二)出血 对于创口局部出血，量一般不大，多为肉芽创面损伤出血，采 用加强局部灌洗或填塞治疗;若对局部较大血管被感染坏死组织腐蚀而 继发出血，一般出血量大需手术止血；第三种是应激性溃疡出血，采用 正肾 冰盐水溶液冲洗，全身使用止血剂及制酸剂如善得定、洛赛克，若 胃镜证实为胃外感染坏死组织直接腐蚀胃壁造成局部炎性溃疡糜烂出血 或局部溃破穿孔者应及时手术治疗。 (三)感染 感染可分为局部残余脓肿、全身服毒血症及真菌感染。局部残 余脓肿 CT 定位，尽早作穿刺引流手术。脓毒血症及真菌感染前者应根 据培养、敏感试验采用针对性敏感抗生素，后者根据真菌菌种使用氟康 唑或两性霉素 B 治疗。 (四)瘘 包括胃肠道瘘及胰瘘。大多数病人使用局部加强持续吸引，同时 加强营养及水电解质平衡以及全身使用消化道分泌抑制剂如善得定、甲 氰咪胍、洛赛克等能自行愈合，必要时手术治疗。 前沿进展前沿进展 急性重症胰腺炎诊断与判断预后应用的一个指标是 APACHE 评分系统；重 症急性胰腺炎（SAP）非手术治疗，十年回顾显示，在传统 SAP 治疗方法基础上， 联合微创腹