抗生素药物应用新观点抗生素新运用抗生素新运用 时间依耐性与浓度性依耐性。时间依耐性与浓度性依耐性。 降阶梯治疗。降阶梯治疗。 替换治疗。替换治疗。 时间攻击疗法时间攻击疗法 PAEPAE一 一 抗菌药物药效学分为时间依耐性和浓度依耐性两类 一 一） 浓度依赖性抗菌素 浓度依赖性抗菌素以氨基糖 甙类为代表，包括氨基糖甙类喹诺酮类及甲硝唑。 1. 1 抑菌活性随抗生素的浓度升高而增强，当血药浓度大 于致病菌的MIC 8-10倍时，抑菌活性最强，当浓度低于 MIC时，仍有一定抑菌作用. 2.，2 具有首次接触效应（first exposure effect, FEE）即抗 生素在初次接触时有强效浓度依赖性 连续接触并不能使 这种效应再次出现或得到叠加，需要间隔一定时间才会 再次出现这种效应 3。3 较长的后效应（post-antibiotic effect,PAE）指细菌接 触抗生素一定时间，当抗生素消除后，细菌的生长仍受 到一定时间抑制的现象.由于浓度依耐性决定药效因素是浓度(Cmas血药峰浓度 /MIC)而不是保持时间长短，因此 1) 一天一次给药无疑血浓度会高于一日分三次给药。 2) 虽然半衰期一般只有10小时但因有抗菌后效应因此一次 /天给药成为可能。 3) 耳，肾毒性与耳蜗及肾皮质中氨基糖甙类的浓度有关， 一天一次给药浓度低的时间长有利于耳蜗及皮质中的药物 回流入血液中,因此可以减少毒性。 4) 临床也证明氨基糖甙类1次/日疗效同于一日两次二）时间依耐性抗菌素 时间依耐性抗生素包括内酰胺类 ，大环内脂类，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑，以内酰胺类为代 表。其特点为：1 无首次接触效应，达到 MIC时，才可有效地杀死细 菌，但药物浓度超过MIC时，增加药物浓度并不能有效地 增强药物的抗菌活性。由此提出“持效时间，” 即超过 MIC时间这类概念。2 当浓度低于MIC时无抑菌作用。3 仅有一定的PAE（碳青霉烯类，万古霉素，林可霉素 及大环脂类）或没有PAE(青霉素类，头孢菌素类，及氨 曲南) 因此这类药物临床药效的关键是延长，维持有效 浓度(超过 MIC的浓度）时间。内酰胺类中头孢曲松，头孢地嗪的血药浓度半衰期 7小时，一天给药1-2次，大于MIC的时间可持续12小时以 上，故24小时内给药1-2次即可取得满意的临床疗效。头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻污（半衰期12小时 ）一般应在24小时内给药3次。碳青霉烯类虽然半衰期只有1小时，但是此药有一定 的PAE，所以主张24小时内给药3次：青霉素类及其它一些头孢菌素类药物半衰期不到1小 时，常规剂量下，24小时给药3次时期血药浓度大于MIC 的时间不到50%，因此每天应用药4-6次。时间与浓度依耐性抗生素药物的区别时间与浓度依耐性抗生素药物的区别特点与分类代表药物建议投药方法时间依耐性抗菌药物（杀菌作用 非浓度依赖，无或很短PAE） ）青霉素类，第一，二 三代头孢菌素类及氨 曲南缩短间隔，尽量延长 血药浓度超过MIC的 时间浓度依赖性抗菌药物 （杀菌作 用浓度依赖，有较好的PAE）氨基糖甙类，喹诺酮 类提高血药浓度，适当 延长投药间隔时间介于浓度，时间依赖之间药物（ 杀菌作用非浓度依赖，有一定的 PAE）碳青霉烯类，第四代 头孢大环内脂类，林 可，万古介于两者之间二 降阶梯疗法 1 起始治疗的重要性：面对急重症肺部感染的患者，在未知 病原菌的情况下，医生们常面临选用抗生素的问题，不少学者 研究发现起始治疗是影响死亡率的最重要因素。 2 降阶梯治疗的步骤两个；起始使用重火力高覆盖面的抗生 素可防止患者病情迅速恶化，减低高死亡率，然后，根据病原 学检查结果及临床反应适当地降阶梯用窄谱抗生素，可以防止 细菌产生耐药性。 3 什么样情况下选用降阶梯策略:具有严重感染的危重病患者 ，如：呼吸机相关性肺炎 (VAP), 医院获得性肺炎,血行性感染重度社区获得性肺炎,脑膜炎.三 序贯疗法： 选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的 抗菌药物口服制剂替代针剂进行继续治疗的 方法 也称为静脉口服转换治疗A 最适合用于序贯疗法的药物：如加替沙星 1）口服与静脉给药具有生物等效性2）口服吸收好，绝对生物利用度高。3）服用方便，病人依从性好4）口服与静脉给药在血液及靶组织/体液均有高 浓度B 开始序贯疗法的时间：症状有所缓解 退热已达8小时 白细胞计数恢复正常 胃肠吸收功能正常 C 序贯疗法药物的条件 1）口服生物利用度好基本上能达到注射水平2）疗效与注射保持一致或相同 3）制剂齐备（有令人满意的相应的口服剂型） 4）胃肠功能正常D 序贯疗法的优点 1）缩短住院时间，提高床位使用率。 2）降低患者的治疗费用 3）预防长期静脉输液引至感染4）减少静脉注射所致的疼痛及其他危险。 四 时间差攻击疗法 实验揭示：联合用药的给药顺序和间隔时间 对抗菌作用有着重 要影响，如并用磷霉素与氟氧头孢是，先给磷霉素，一小时以后再 给氟氧头孢，出现的杀菌效果最强，抗生素后效应持续时间也较长 。 表. 单用与联用磷霉素与氟氧头孢时的抗生素后效应。 药物与给药方式 抗生素后效应(h)磷霉素（单用） 1 .0 氟氧头孢（单用） 1.4 磷霉素氟氧头孢同时给药 1.8 先给氟氧头孢1后给予磷霉素 1.5 先给磷霉素后给予氟氧头孢 3.0五PAE（post-antibiotic effect）定义：系指抗生素与细菌短暂接触 ，当药物清除后，细菌生长仍然持续受到抑制的效应。 PAE值：其大小是以时间衡量的，应用菌落计数法计算实验组和 对照组细菌恢复对数生长期各自菌落增加10倍所需要的时间 差 机制: 抗生素与细菌短暂接触后，抗生素与细菌靶位持续性结合， 引起细菌非致死性损伤，从而使其靶位恢复正常功能及细菌 恢复再生长时间延长。 意义：1）挑战了传统的给药模式 以往认为只有血药浓度超过MIC 时，抗生素才能发挥良好的抗菌作用，但某些抗生素血药浓 度低于MIC后仍保持对细菌一定程度的抑制作用。2）是设计 更合理给药方案的重要依据，3）提高抗生素作用机制认识。 PAE影响因素：药物作用机制，药物与作用靶点的亲合力，对细 菌损伤程度，靶点功能恢复时间是PAE的决定因素；药物种 类与浓度，细菌种类，药物和细菌接触时间等也是PAE的重 要影响因素。