肝硬化合并上消化道出血 的 观察与护理 对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及 时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、 减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。-黑龙江省医院潘辉前言v肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病 ，由一种或几种病因长期或反复作用而起，占内 科总住院人数的4.314.2%。v上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直 接威胁病人的生命, 是导致死亡的主要原因。v针对其病情发展迅猛、变化快，我们开展以患者 为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育，规 范化、程序化的专业护理是救治的关键。护理人 员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特 殊护理知识，同时预见性观察病情变化，在积极 配合抢救的前提下，注重饮食护理，心理护理， 出血控制后的健康教育，有效的提高抢救成功率 、减少并发症、降低死亡率。基础病理生理学v门静脉压力增高至一定程度， 即可形成门体侧支循环开放， 以食管、胃底静脉曲张和腹壁 静脉曲张最为重要。胃粘膜可 见淤血、水肿和糜烂呈马赛克 或蛇皮状改变，称为门脉高压 性胃粘膜病变。基础病理生理学v肝硬化引起门脉压力升高后， 形成很多侧支循环，特别是食 管和胃底部多见，也可发生在 胃的其他部位和肠道。v曲张静脉中的压力直接受门脉 压的影响，当门脉压力突然升 高，曲张的静脉就可破裂，因 而在用力或呕吐之后往往破裂 出血。v一般认为，门静脉压低于 2.65kPa(27cmH2O)或门脉压力 梯度(门脉压减去下腔静脉压) 低于1.6kPa(12mmHg)者不会引 起破裂出血。v按照Laplace定律可表示为：曲张静脉壁张力=(P1-P2) r/w肝硬化合并上消化道出血的分类v在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%85%有 食管胃底静脉曲张；而门脉高压症患者发生胃肠 道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约41%80% ，其余病例由胃黏膜糜烂、食管贲门撕裂、炎症 或溃疡等引起。v出血病因分类：食管胃底静脉曲张合并出血胃黏膜糜烂胃粘膜病变合并出 血食管贲门撕裂合并出血炎症合并出血溃疡合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张最常见肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张最常见肝硬化合并上消化道出血的分类胃黏膜糜烂急性胃粘膜病变肝硬化合并上消化道出血的分类食管贲门撕裂合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类炎症合并出血肝硬化合并上消化道出血的分类溃疡合并出血上消血临床表现v临床症状一般均为面色苍白，精神萎靡，上腹疼痛，伴恶心、呕血、便血、血压偶有下降，少数患者症状较重，呕吐大量鲜血伴血块，有少尿、发热、贫血等现象，心跳加快、血压下降明显、常导致休克或诱发肝性脑病。v出血量的估计：1.粪隐血试验阳性提示每日出血量在5ml以上；2.排出黑粪提示出血量超过5070ml；3.出现呕血提示胃内积血在250ml以上；4.伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗表明出血量在500ml以上 ；5.出现四肢厥冷、少尿及晕厥表示出血量超过1000ml，或达全身血容量的20以上；6.提示大出血的其它指标：收缩压低于90mmHg或较基础血压下降25以上，心率超过120次/min，血红蛋白低于70g/L。一般抢救护理v1.迅速建立23条9号留置针静脉通道，采集各种急 用标本，配合医生迅速准确的实施扩容，做好输血准 备，备好各种抢救药品和器械。v2.大出血时，应稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理 ，使患者绝对安静，尽可能少搬动病人。同时给予心 电血压呼吸监测、血氧饱和度监测。出血患者，多有 低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应当及 时给予吸氧，力争使可能出现的休克及早得到纠正。v3.病人宜取平卧位并将下肢抬高，头偏向一侧。注意 及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道畅通，以 防窒息。详细记录呕血或便血量。v4.大量出血者宜禁食，少量出血者可进温凉流食。对 肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。一般抢救护理 v5.计算24小时输液量：抢救主要措施是止血和快 速输血输液。要求输血前补充生理盐水，输血时 速度要快（3h内4ml/min,12h内3l/min），休 克纠正后再按医嘱补充血容量。老年患者注意避 免因输血、输液过多或过快而引起急性肺水肿。 输血宜输新鲜血，因库血含氨较多，可诱发肝昏 迷。另外，在输液过程中，宜加强巡视、防止药 液外渗。v6.应注意的是快速大量补液很可能会引起止血后 再次出血，所以快速补液时，应严密监测血压、 脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样 既保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不致 使门脉压力过高，有效的保证了治疗效果。三腔气囊管的护理v三腔二囊管（简称三腔管或S-B 管）、四腔二囊管填塞压迫术 在抢救食道胃底静脉曲张破裂 出血中仍是主要而有效的手段 之一，临床止血成功率在44% 90%。其中四腔二囊管专有一管 腔用于吸取食道气囊以上的分 泌物，以减少吸入性肺炎的发 生。v医生下达留置S-B管的医嘱后， 须认真查对病人，向病人和家 属说明病情和插管的目的及并 发症，取得家属及病人的同意 与配合，并在病历上签名。做 好操作中病人配合指导，练习 深吸气和吞咽动作。三腔二囊管的护理v插管前准备：1.检查三腔二囊管的质量，胃囊 、食管囊、胃管是否通畅。2.检查两气囊有无漏气，气囊膨 胀是否均匀。准确测量各囊最大 充气量后抽尽囊内气体备用。3.病人取卧位头偏向一侧，检查 鼻腔是否通畅，颌下和枕上铺好 中单。先为病人做鼻腔、咽喉局 麻，经鼻腔插管（病人必须在清 醒状态下会吞咽才能置管）。戴 手套充分润滑食道囊以下的导管 。三腔二囊管的护理置管v1.自鼻腔将SB管缓慢插入咽喉部 （1416cm），嘱病人做吞咽动作 。SB管经鼻下6570cm时，用注 射器抽吸胃内容物，如有胃液、血 性物及食物抽出证明在胃内，并抽 出胃内积血。v2.先用50ml注射器向胃囊注气200 250ml,气囊内压约50mmHg时封管口 ，缓缓的向外牵引管道，使胃囊压 迫胃底曲张静脉，加压止血并固定 好.v3.管外端以绷带连接500g重锤，牵 引至床尾。v4.再向食道囊内注气80100ml，至 囊内压40mmHg,并封闭管口。使食道 囊压迫食管下段曲张静脉。三腔二囊管的护理v置管成功后连接洗胃三通、负压吸引器，用4冰盐水反复冲 洗，以清除胃内积血并记录引流性状、颜色及量。每次注入 冰盐水300500ml，慢进慢出。一次洗胃总量不可超过 5000ml，当病人出现胃痉挛寒战时停止洗胃。负压吸引器压 力在0.010.02Mpa之间，每12h冲洗胃管腔，以免血凝块 堵管。气囊压迫一般34天为限。每24h两囊放气30min后， 再打入相同气体，以免压迫时间过久引起粘膜糜烂。v出血停止后遵医嘱放松牵引，气囊放气，保留管道继续观察 ，无再出血时考虑到内镜做EVL或DTH胶注射，在内镜拔管。 如病人不同意内镜治疗，24h无出血可考虑拔管。拔管前口服 液体石蜡2030ml，润滑粘膜和管囊外壁，抽尽囊内气体， 以缓慢轻巧的动作拔管。拔管后管路按医疗垃圾处理原则处 理。v带管期间每日做鼻腔清洁和口腔护理。保持鼻粘膜清洁湿润，及时清除分泌物及血痂。经常用石蜡油涂抹口唇，防止干裂。药物治疗的护理v口服给药：用冰生理盐水1000ml溶解凝血酶1000 2000单位分次口服，其它口服止血药如去甲肾上腺素 、云南白药等，服药后可达到迅速收缩血管，促进血 液凝固的作用。v静脉给药：1.生长抑素及其衍生物，天然生长抑素是由14个氨基 酸组成的多肽，可选择性的收缩内脏血管、减少奇静 脉血流，降低门静脉压力，减少内脏血流30%40%。 虽然价格昂贵，半衰期短，但在急需的状态下短时间 应用可争取抢救机会，为患者采取进一步治疗措施（ 如内镜下硬化或套扎术等）提供更多的机会和时间。2.其它止血剂，常用立止血1ku加入2ml生理盐水直接 静脉推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；维生素k38mg 肌肉注射；洛赛克溶液4080mg静脉滴注；氨甲苯酸 溶液静脉滴注等，都能起到良好的效果。 内镜直视下止血的护理1.EVL经胃镜食管静脉曲张结扎术 ，近年来EVL术已成为防止食道曲张静 脉破裂出血的首选方法，EVL术是以内 痔弹性橡皮圈结扎原理为基础，应用 套扎器将弹性皮圈套扎在曲张静脉上 ，使局部组织缺血、坏死、脱落、形 成浅溃疡，1421天溃疡愈合，曲张 静脉消失，达到治疗和防止出血的目 的。多数报道在成人中未见穿孔、继 发大出血、深溃疡等严重并发症。轻 度并发症包括：短暂的发热、胸骨后 闷痛等，一般均可耐受，在术后23 天可自行消失。直接由套扎环诱发的 并发症是环状溃疡所致的再出血，可 通过内镜治疗加以控制。内镜直视下止血的护理2. EVS经胃镜食管胃静脉曲张硬化 剂或组织粘合剂注射治疗，内镜下注 射硬化剂已广泛应用，硬化剂注射后 可使静脉管壁增厚，或使静脉内血栓 形成，或使静脉周围粘膜凝固、坏死 形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从 而控制出血或预防再出血。并发症主 要有出血、穿孔、狭窄、栓塞、发热 、胸骨疼痛、咽喉疼、食管溃疡等。vEVL和EVS特有的并发症已引起重视， 诸如咽部及近端食管由于过度插管导 致的损伤已成为最严重的并发症，可 引起短暂的声带麻痹、环咽部穿孔、 近端食管擦伤、曲张静脉破裂、食管 游离段穿孔等。短暂的食管梗阻、吸 入性肺炎及严重的全身并发症也有报 道，但均极罕见。内镜直视下止血的护理v3.局部喷洒止血剂：（1）局部喷洒5%10%孟氏 液，可使局部胃壁痉挛，出血灶周围血管收缩， 并有促进血液凝固和血管闭塞的作用，少数患者 可出现暂短的恶心、呕吐及上腹不适等副作用； （2）局部喷洒1%去甲肾上腺素；（3）局部喷洒 凝血酶等，都具有良好的止血效果。v4.其它止血术：（1）高频电凝止血术；（2）激 光止血术；（3）微波组织凝固止血术；（4）热 凝止血术等 胃镜图片1.胃镜图片2.套扎术图片1.套扎术图片2.套扎术图片3.套扎术护理术前护理v术前准备：内镜下套扎术有一定的危险性， 故术前应备好急救药品和仪器，询问患者的 病史，了解是否做过胃镜检查，食管静脉曲 张的部位、条数、形态、颜色，过去有无消 化道出血史，了解腹部B超及门静脉、脾静 脉宽度，检查出凝血时间及血小板计数。术 前常规禁食8h以上，常规建立9号留置针静 脉通道，采取血样、备血，同时密切观察血 压、脉搏变化，配合医生做好一切术前准备 。套扎术护理术前护理 v心理护理：术前向患者说明手术的必要性和 重要性及可能出现的并发症，讲解套扎的程 序、体位、插镜时的吞咽配合、术前注意事 项，使患者及家属在完全自愿、有准备的心 理状态下接受治疗，避免不必要的心理压力 ，同时以良好的服务态度，细致周到的护理 取得患者的理解和配合。套扎术护理术中护理 v向患者介绍配合内镜套扎术的要领，使患者能较 好地配合胃镜检查和套扎治疗，插镜过程中注意 观察进镜深度，当患者恶心、呕吐症状明显时， 嘱其深呼吸，若术中发生出血，应保持镇静、安 慰患者、组织抢救。v由于操作时间长，且内镜反复多次通过咽喉，增 加病人的痛苦，从而产生紧张、恐惧心理，致使 在操作治疗过程中，由于病人躁动不适，影响操 作治疗，所以术中选择静脉复合麻醉，在无痛苦 的情况下完成操作。套扎术护理术后护理 v拔出内镜后的护理：帮助患者擦净面部，清除呕 吐物，及时报告患者手术效果.v嘱患者术后卧床休息710天，避免咳嗽和用力排 便，保持平稳心态，患者术后要禁食2472 h， 进食高热量、高维生素、无刺激性的温凉流质饮 食(如婴儿米粉、麦片、藕粉、牛奶、蛋汤、无绿 叶性蔬菜汤等碱性食物)，避免粗糙刺激性食物， 少食多餐，细嚼慢咽，药片磨成粉状后服用，避 免胶圈过早脱落导致出血。套扎术护理预见性病情观察v术后仍需密切观察出血情况：特别是术后24 h内 出现以下情况：（1）反复呕吐或黑便次数较多、 黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；（2）周围循 环衰竭的表现、补液输血而未见明显改善