中新大东方人寿保险有限公司 四川分公司运营服务部目 录 运营概述 新契约和核保 客户服务 理赔 续期管理新契约核保客户服务 续期服务理赔服务运营工 作新 契 约 核 保新契约核保新契约核保新契约/核保的职责:快速、高效、准确地制作保险合同最大限度地承保客户的投保申请合理控制运营风险推销新契约核保决定投保单审核、投 保单扫描、归档;投保单录入、投 保单复核、保单打印 、保单品质管控；个/银案件的核保（风险评估 ）；定点体检医院的管理；风 险管控（制度拟定、系统优化 、产品核保建议、再保事务、 核保知识的培训和咨询、核保 人指导等）。客 户 服 务 客户服务电话管理保全管理呼入业务:业务咨询投诉受理理赔报案电话和地址变更呼出业务:100%新契约回访续期提醒理赔回访退信回访寿险公司为了满足客户不断变化的 需求，维持契约的持续有效，就必 须提供各种服务，即通常所说的售 后服务，我们把寿险的售后服务称 为契约保全，简称保全。保全项目变更类给付类核保类其他为您服 务!4006368888理 赔工作要求确认我们的理赔是有依据的.确认我们赔付的金额是正确的.确认我们的理赔金付给了正确的人树立公司市场口碑创建高品质理赔团队理赔的宗旨:客观地落实客户应得的保障理 赔核赔调 查理赔的原则:恪 守 信 用实 事 求 是公 平 合 理理 赔 服 务 须 知 - 报 案 渠 道报案渠道电话报案: 400-636-8888分公司柜面电子邮件:clmlifeisgreat.com.c n在线报案 www.lifeisgreat.com.c n后台续 期 管 理续期服务保费管理个人业务渠道、银行保险渠道、 经代（中介）渠道客户的续期收 费业务，及相关的收费队伍管理 、收费效率统计分析、收费制度 研拟、保费计划完成、教育培训 等事项。 体检规则 一般投保规则目 录四川分公司（筹）主管东方计划培训 职业篇 新契约流程一、新契约流程简介新契约流程图二、一般投保规则 名词释义1、风险保额：2、体检保额：3、重大疾病保额：一般规则之保额限制 同一被保险人累计重疾险保额不得超过100万； 同一被保险人累计永久完全残疾（）保额不得超过200万； 最低保额：参见具体险种条款。一般规则之保额限制（续）职业与保额：职业类别非意外险最高限额意外险最高限额5 类30万元（含）20万元（含）6 类20万元（含）10万元（含）一般规则之保额限制（续）特别约定：根据中国保险监督管理委员会的规定,未成年人死亡保额累计不得超过人民币10万元。因 此，若被保险人18周岁前身故，本保险合同及其它保险合同累计给付死亡保额以上述金额为限，并 无息退还剩余保额所对应的已交保费。特殊人群最高保额额限制未成年人(小于18周岁岁)风险风险保额额：30万（其中意外险险保额额限10万）；重大疾病保额额：15万学生(18-25周岁岁的无固定 收入的全职职学生)风险风险保额额：30万（其中意外险险保额额限10万）无业业（离退休人员员、无 业业人员员、下岗岗人员员 、家庭主妇妇）风险风险保额额：30万（其中意外险险保额额限10万）孕妇妇风险风险保额额：30万；若怀怀孕七月以上、生产产一月以内不得投保意外险险 以及短期险险,投保时时需提供产产前检查报检查报 告或体检检。军军人风险风险保额额：30万(不包括文职军职军人)一般规则之交单要求交单时所需提交的基本资料投保书 业务员报告书银行自动转帐授权书人身保险投保提示存折/银行卡复印件投保人身份证复印件红利演示表（分红险）利益演示表（万能险）特别提示：当被保险人为1周岁以下幼儿（含一周岁） 时，投保时须提供出生医学证明或户口本复印件。一般规则之交单要求（续）反洗钱法相关规定：单个被保险人当日投保保险费金额累计达到人民币现金2万元（含） 以上或转账20万（含）以上交单时还需提交的资料：投保人、被保险人、受益人身份证或户口复印件及关系证明。一般规则之拒保疾病癫痫、智力发育不全、脑外伤后遗症、精神科疾病如 ：痴呆、精神后遗症等；重度残疾，如：两肢以上断离、双目失明、手指缺失 四指以上而从事危险工作者；慢性酒精中毒；严重高血压；严重肝病，如肝硬化、慢性活动性肝炎；糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症；一般规则之拒保疾病（续）脑血管病，如脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形、颅内动脉瘤等；高危妊娠；凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病；吸毒、性病、艾滋病或HIV阳性；核保人审核后需要拒保的其他情况契约调查及高额件财务资料要求 什么是契约调查？ 契调标准：风险保额50万 对于未达上述标准的投保件，核保人员可视被保险人投保 的具体状况决定是否进行契约调查。 根据反洗钱法的相关规定：个险单件投保人保费大于20万 元以上，必要时需要了解投保动机、资金来源、公司规模 等情况；三、体检规则被保险险人 年龄龄 体检检保额额（万元） 1840周岁岁4145周岁岁4650周岁岁5155周岁岁56岁岁以上1SUM5免体检检免体检检免体检检免体检检A5300A+B+C+D+E+F+G寿险、重疾险体检规则体检流程体检通知书预约客户指定医院体检公司领取体检结果体检注意事项 体检时效(收到通知书后15天内) 体检通知书、客户身份证明、一寸照片 体检前一天注意清淡饮食 空腹 女性须避开生理期 注意休息既往体检资料有效性的规定 本公司体检资料有效期为六个月 6个月内由单位或学校统一组织的在二级以上公立医院的体检资料，经过本公司同意后，可以视为 有效的体检资料 四、职业篇查定职业的操作指引根据所处行业、职业/工种、工作内容及风险情况来确定其职业代码 若从事多种职业（兼职），以职业风险等级较高的一种确定职业代码如客户实际从事的工作无法在职业分类表上查到，请根据客户从事的行业、职业/工种，参照其工作内容并以职业分类表中风险等级最接近的职业来确定职业代码与费率。该类情况须在投保单上扼要描述其具体工作内容 ，以供核保人员审核评估并确定最终的费率！理赔基础知识理赔的定义1、实现保障2、规范经营3、树立品牌中新大东方理赔的服务特点对于资料齐全无需访查的简易案件，我们会 在24小时内结案； 医疗险无需调查的案件5个工作日结案，需调 查核实的10个工作日结案； 身故、重疾、残疾案件15个工作日结案。 对于案件情形特别复杂的，最长不超过30日 。简易案件:理赔申请材料齐全,保险事故经过清晰,无需进行访查即可作出 理赔结论，赔付金额在2000元以下的案件。理赔服务标准填写客户意见表,我们会在收到该材料后3 个工作日内电话回复您 可E-mail至公司理赔信箱（ clmlifeisgreat.com.cn),预约或联系公司理 赔人员,我们会在3个工作日内回复中新大东方理赔的服务特点如果您对理赔结果有疑问?理赔服务标准如实告知订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问 的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影 响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十 日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同； 发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保 险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影 响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险 金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不 得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责 任。 等 待 期在客户首次投保或非连续投保本保险时， 条款规定在合同 生效之日起某段时间内发生的保险事故，保险公司不承担保险责 任，这个期限称之为等待期。续保或被保险人因意外伤害事故而导致的保险事故，无等待 期。 等待期的长短可因险种而异，常见为90天。如我司的住院费 用医疗保险A、顺鸿重疾提前给付等待期均为90天。对于住院医疗险种，在等待期内发生的住院，无论是否延续 至等待期后，均不承担保险责任。 报案:是被保险人及受益人的法定义务；是指保险标的出险后，报 案人将该事故情况通知保险公司的行为。主体：保险金受益人、被保险人亲属、朋友、和保险事故的知 情人、保险公司代理人 方式： 1电话（传真）报案:40063688882E-mail:clmlifeisgreat.com.cn3. 柜面 报案期限：身故类：个工作日内健康类：个工作日内 注：报案期限是指权利人自知道保险事故发生之日起以工作日计算报 案理赔所需资料序号索赔类别赔类别申 请请 人所需资资料 1身 故受益人/法定继承人 /监护人1、基本资料 2、居民死亡医学证明及火化证明 3、被保险人户籍注销证明 4、受益人身份证明和关系证明 5、意外事故证明（意外身故） 2残 疾被保险人/监护人1、基本资料 2、残疾鉴定书 3、意外事故证明（意外残疾） 3重大疾病被保险人/监护人1、基本资料 2、病历、诊断证明 3、重疾诊断证明书（病理、特检报告） 4住院/医疗被保险人/监护人1、基本资料 2、病历、诊断证明 3、住院费用收据原件、医疗费用清单 5豁免保费被保险人/监护人1、身故请参阅序号1 2、残疾请参阅序号2且必须达到全残 3、重大疾病请参阅序号3理赔所需资料1、基本资料包括：理赔申请书、保险合同原件、被 保险人的身份证明、受益人账户号或银行卡号。2、必要时，需提供其他能够确认保险事故性质、原 因的证明材料。3、如委托他人办理，需填写理赔委托书并提交 委托人及受托人的身份证明，必要时需公证。 目 录一、索赔时效二、理赔调查三、理赔特殊资料的获取四、专业名词释义索赔时效索赔时效，即法律规定的保险金请求权存在的期 间。是指享有保险金请求权的人，就保险事故造成其保险 利益的损失向保险人提出赔偿请求的最长期限。索赔时效是一种灭失时效，超过保险金请求权存在的 期间，索赔时效会因为逾越时效而消灭。人寿保险的索赔时效：5年人寿保险以外的其他保险的索赔时效：2年理 赔 调 查1、调查的定义：保险理赔调查是指保险人在面对保险索赔时，对 客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行全面 深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的 整个过程进行完整系列调查的企业经营行为。理赔调查 是理赔人员及其他有关人员为查明和证明理赔案件的事 实而进行的调查活动。2、调查的意义：维护理赔的正确性和公正性；防范风险；提高理赔的效率和质量。常见的调查案件 早期出险案件 属于责任免除事项 有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能 疑难案件 预计给付金额达到一定标准时 理赔人员认为应当调查的其他案件调查的原则、时效一、原则：实事求是与效率遵守法律和保守秘密成本效益的原则二、调查时效平均调查时效：5个工作日疑难案件不超过25日（保险法规定结案时效30天）特殊理赔资料的获取1、死亡证明：若客户在医院死亡，由医院出具居民医学死亡证明书； 若涉及刑事案件死亡，由公安机关出具死亡证明文件；若在家中 死亡，未送医院抢救或报公安机关查证死亡原因，由户口所在的 街道办事处（城镇居民）或村委会（农村人员）出具死亡证明文 件。若客户失踪，需出具人民法院宣告死亡判决书。但应注 意其时限因导致失踪的原因不同而不不同：意外事故2年非意外致下落不明4年战争战争结束后2年2、残疾鉴定鉴定单位：由我司指定或认可的、具有司法鉴定资格的医 院或专业鉴定机构出具。鉴定时点：保险事故发生后的第180日为准，但若残疾为 肢体离断、眼球缺失等，无须待180日时再鉴定。异议处理：