我是怎么生出来的呢？范泽军正常分娩教学目的要求： 1.熟悉决定分娩的三要素 。 2.熟悉枕先露的分娩机转 。 3.掌握分娩的临床经过、 产程图描绘及处理。 分娩动因 分娩发动是炎症细胞因子、机械性刺激等 多因素综合作用的结果。 宫颈成熟是分娩发动的必备条件。 缩宫素与前列腺素是促进宫缩的最直接因 素。雌激素与孕激素 妊雌激素能使子宫肌 肉对催产素的敏感性增强，产生规律性宫缩 。雌激素尚能使子宫肌肉合成PGF2a，对分 娩发动产生作用。孕激素来自胎盘，分娩前 未见血中浓度下降，推测可能是蜕膜内孕激 素含量的局部降低，雌孕激素比值改变而引 起宫缩。 缩宫素 妊娠过程中胎先露下降，宫颈 受压，通过神经反射刺激丘脑下部，作用脑 垂体后叶，使之释放缩宫素。前列腺素亦能 通过丘脑下部使垂体后叶释放缩宫素。临产 前，子宫蜕膜中缩宫素受体骤然增加50倍， 临产前和分娩阶段子宫对缩宫素敏感性急剧 增加，子宫激惹性增强，从而刺激宫缩，启 动分娩。内皮素 是子宫平滑肌的强诱导剂 ，子宫平滑肌有内皮素受体。皮质醇激素 胎儿肾上腺皮质能分泌 大量皮质醇及C19类固醇，随着妊娠之发 展胎儿肾上腺不断增大，产生之皮质醇及 C19类固醇亦相应增多，这些物质经胎儿 、胎盘单位合成的雌三醇含量亦源源上升 ，高浓度的非结合型雌三醇可促使蜕膜内 PGF2a的合成增加，从而激发子宫收缩 。 分娩动因 4、炎症反应学说： 分娩前子宫蜕膜、宫颈均出现明显的中性 粒细胞和巨噬细胞趋化和浸润，炎性细胞 因子表达增加，提示非感染性炎症反应可 能是分娩发动的一个重要机制。炎症细胞 因子可能通过释放水解酶，引起胶原蛋白 降解，促进宫颈成熟，从而诱导分娩发动 。影响分娩的因素 子宫收缩力是临产后的主要产力；腹压是第二产 程的重要辅助力量；肛提肌收缩力是协助胎儿内 旋转及胎头仰伸所必需的力量。 骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫 颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿 通过产道。 胎儿大小及胎方位也是分娩难易的影响因素。 精神鼓励和心理安慰有助于产妇顺利分娩。：宫腔缩小，宫颈管消失（30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2（30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分。宫腔压力25-330mmHg40- 60mmHg100-150mmHg,间歇期6-12mmHg)30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分 30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分临产开始时，宫缩间歇期56分钟，持 续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短， 持续时间渐长。宫口开全（10cm）后，宫缩 间歇期仅12分钟，持续时间60秒。宫缩强 度随产程进展逐渐增加，宫腔压力于临产初 期升至2530mmHg，至第一产程末增至40 60mmHg，于第二产程可高达100 150mmHg，而间歇期宫腔压力为6 12mmHg.此为子宫收缩力的节律性。 缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体 部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松 弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反 复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容 积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐 渐缩短直至消失。 产道 骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线 ，称为骨盆轴。此轴由上段向下向后，中 段向下，下段向下向前。 骨盆倾斜度：指妇女站立式，骨盆入口平 面与地平面所形成的角度，一般为60。若 骨盆倾斜度过大，势必影响衔接和娩出。胎头径线：1.双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离，妊娠足 月平均约9.3cm。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离， 妊娠足月平均约11.3cm。3.枕下前囟径：为前囟中央至枕骨隆突下方相 连处之间的距离，妊娠足月平均约9.5cm。4.枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间的距离 ，妊娠足月约13.3cm。精神心理因素 产妇一系列精神心理因素，能影响机体内 部的平衡、适应力和健康。 情绪改变会使机体产生一系列变化，心率 加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致 使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢、先 露下降受阻、产程延长、体力消耗，交感 神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导 致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。胎头俯曲胎头内旋转胎头仰伸 胎头外旋转胎头娩出过程(一)第一产程（宫颈扩张期） 指从间歇56分钟的规律宫缩开始， 到子宫颈口开全。初产妇的子宫颈较紧， 扩张较慢，约需1112小时；经产妇的子 宫颈松，扩张较快，约需68小时。 (二)第二产程（胎儿娩出期） 指从子宫颈 口开全到胎儿娩出。初产妇约需12小时 ，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长 达1小时者。 (三)第三产程（胎盘娩出期） 指从胎儿娩出后到胎盘娩出。约需5 15分钟，通常不超过30分钟。 ：30秒/5-6分、50-60秒/2-3分、1分/1-2分子宫收缩： 简易法是由助产人员用手放于孕妇腹壁 上，宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松驰 变软。定时连续观察宫缩时间、强度、规律 性及间歇时间，并予以记录。用胎儿监护仪 描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率 和每次宫缩持续时间，是较全面地反映宫缩 的客观指标。宫缩时孕妇精神紧张，喊叫不 安，应指导孕妇在宫缩时作深呼吸，或双手 轻揉下腹部，以减轻不适感。 胎心： 胎心反应胎儿在宫内的情况。产 程开始后，潜伏期每12小时听一次 胎心，进入活跃期每1530分钟听一 次，在胎心应在子宫收缩间歇期听诊 。正常胎心率每分钟120160次。 若胎心率低于120次或高于160次， 均提示胎儿窘迫。用胎儿监护仪描记 的胎心曲线，可以看出胎心率及其与 子宫收缩时有关系。 （3-4cm/1.5h、4-9cm/2h、9-10cm/30min）活跃期下降加速，平均下降0.86cm/h。肛诊检查及方法：临产后，根据胎产 次、宫缩强度、产程进展情况，适时在宫 缩时行肛指检查，次数不宜过多。初产妇 临产初期隔4小时检查一次，经产妇或宫缩 较频间隔可缩短。以清洁纸覆盖阴道口， 食指戴肛指套，蘸肥皂水或润滑油，轻轻 伸入直肠，食指腹面向上，沿直肠前壁触 胎儿先露部，如为头则硬；臀则软，表面 不规则，可在先露部中央附近摸到一圆形 凹陷，来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的 开大程度。 宫口开全后，若仍未破膜，常影 响胎头下降，应行人工破膜。于宫缩 时胎头露出于阴道口，露出部分不断 增大，在宫缩间歇期，胎头又缩回阴 道内，称为胎头拨露，直至胎头双顶 径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也 不再缩回，称为胎头着冠，然后娩出 胎头。接着出现胎头复位及外旋转后 ，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩 出，后羊水随之涌出。 （宫缩时屏气增加腹压，间歇时呼吸放松）产妇臀下放便盆或塑料布，用消 毒棉球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序 是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内 侧上1/3、会阴及肛门周围，然后用 温开水冲掉肥皂水。用消毒干纱球 盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道 。最后用聚维酮碘消毒，取下阴道 口纱球和臀下便盆或塑料布，铺无 菌巾于臀下，接产者准备接生。会阴撕裂的诱因：会阴炎症 水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨 弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过 速等，均容易造成会阴撕裂。 接产方法是：在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支 在产床上，大拇指与其余四指分开，用手掌大鱼际肌 顶住会阴部，每当宫缩时应向上内方托压，同时左手 持纱布轻压胎头枕部协助俯屈。宫缩间歇时右手稍放 松，以免久压引起会阴水肿。当胎头枕骨从耻骨弓下 露出时，左手按分娩机制协助胎头仰伸，右手保护好 会阴，嘱产妇在宫缩时张口哈气解除腹压作用，让产 妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。胎头 娩出后，右手仍要继续保护会阴，不要急于娩出胎肩 ，左手从鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水 ，然后协助胎头复位和外旋转，继而左手轻轻下压儿 头，使前肩娩出，再托胎颈向上，助后肩娩出，双肩 娩出后，保护会阴的右手方可放松，最后双手协助胎 体及下肢相继娩出。 1.会阴左侧后-侧切开术基本 术式是：阴部神经阻滞及局部浸润 麻醉生效后，术者于宫缩时以左手 示、中两指伸入阴道内，撑起左侧 阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后 联合中线向左侧45（会阴高度膨 隆为6070）剪开会阴，长 45cm。切开后用纱布压迫止血 。胎盘娩出后缝合。 2.会阴正中切开术：局部浸润 麻醉后，术者于宫缩时在会阴后联 合中部向下垂直剪开2cm 。缺点为 切口有自然延长撕裂至肛门括约肌 的危险。胎盘剥离时子宫的形状（4）处理新生儿4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息，需抢救 。、预防产后出血协助胎盘娩出、检查胎盘及胎膜满分为10分，属正常新生儿；7 分以上只需进行一般处理；47分缺 氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸 、吸氧、用药等措施才能恢复；3分 以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜 在直视下气管内插管并给氧。 协助胎盘娩出：当确认胎盘已 完全剥离时，协助娩出胎盘。检查 胎盘胎膜将胎盘辅平，先检查胎盘 母体面的胎盘小叶有无缺损。 检查胎膜是否完整，再检查胎 盘胎儿面边缘有无血管断裂，能及 时发现副胎盘。还应检查胎盘、胎 膜有无其他异常。 协助胎盘娩出协助胎膜娩出. 检查软产道：仔细检查会 阴、小阴唇内侧、尿道口周围 、阴道及宫颈有无裂伤。若有 裂伤，应立即缝合。 预防产后出血：正常分娩出血量多数不 足300ml.遇既往有产后出血史或易发生宫缩 乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，缩宫 素10U加于25葡萄糖液20ml内静注，能 加强宫缩，减少出血。若胎儿已娩出30分 钟，轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不 能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘 娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体 肌壁内或肌注麦角新碱0.20.4mg，并将 缩宫素20U加于5葡萄糖液500ml内静脉 滴注。 观察产后一般情况：应在分娩室 观察产妇2小时，测量血压、脉搏。注 意子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈 否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿 等，发现异常及时处理。产后2小时后 ，将产妇和新生儿送回病房。 分娩镇痛 理想的分娩镇痛标准：将神经阻滞范围控制在 胸11-骶4之间。 目前常用的分娩镇痛药物：（1）麻醉性镇痛药 物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼（2）局麻药利 多卡因、布比卡因、罗哌卡因（3）吸入麻醉药 氧化亚氮 分娩镇痛方法：（1）连硬外镇痛（2）产妇自 控硬膜外镇痛（3）联合阻滞（4）微导管连续 腰麻镇痛（5）产妇自控静脉芬太尼镇痛分娩镇痛的适应证及禁忌证：适应证：（1 ）无剖宫产适应证（2）无硬膜外禁忌证（3 ）产妇志愿。禁忌证：（1）产妇拒绝（2） 凝血功能障碍（3）局部皮肤感染和全身感 染未控制（4）产妇难治性低血压及低血容 量、显性或隐性大出血（5）原发性或继发 性宫缩乏力和产程进展缓慢（6）对所使用 的药物过敏（7）已经过度镇静（8）伴有严 重的基础疾病。