论医改和公卫体系建设暨三年解决问题策略复旦大学国家重点学科复旦大学国家重点学科卫生发展战略研究中心卫生发展战略研究中心 郝郝 模模1个人博客：个人博客：hi.baidu.comhi.baidu.com/ /郝模郝模特聘教授2科研 项目u医改以及控费 12u城乡医保制度 26u药品市场改革 7u医疗卫生政策 21u卫生资源配置 11 讲座的研究基础相关 论文u医改以及控费110u城乡医保制度 57u药品市场改革 48u卫生资源配置 19u医院内部管理 63u医院管理体制 18u计量方法探索 46 获奖u医疗费用 4项u医疗保险 8项u疾病控制 8项u农村卫生 4项u药品市场 1项u三医联动 2项成果 采纳u医疗费总量控制结构调整政策u促药品市场有序发展政策u消除农村因病致贫关键技术u乡村卫生组织一体化管理u卫生事业单位分配制度改革u医院体制和产权制度改革政策u区域卫生规划政策研究u公立医院与院长绩效考核方法192项相关研究722篇相关论文27项科技成果奖19项成果被采纳16项自然科学基金3这是什么？4这又是什么？基本构成？功能？结论：图钉有帽和针两部分构成帽，是为了针有效地扎入5与医改关系？结论：帽，是医改方案针，是为了突破6医改方案近期重点和主要抓手 立足当前、着眼长远 三句话：百姓、医务人员、监管 2010初步建立制度框架加快推进基本医疗保障制度建设建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点7提纲 需解决问题的根源及作用机制 医改政策演变及需解决的问题 医疗卫生体制改革策略及效果 第一阶段：解决问题 第二阶段：各方协调8新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业有了很大发展，取得了显著成就。 胡锦涛总书记在中央政治局第35次政治学习会上讲话9医疗卫生事业成绩显著指 标标 1949年2006年成效（倍）全 国人均期望寿命（岁） 35.073.0 2.05 婴婴儿死亡率（） 20015.30.10 孕产妇产妇 死亡率（/10万） 150036.6 0.03 上 海人均期望寿命（岁） 44.3980.971.81 婴婴儿死亡率（） 1204.010.03孕产妇产妇 死亡率（/10万） 275.68.310.03 10社会不满医生不满百姓不满院长不满 政府不满医改为焦点全国&上海11文 献 提 及 百 分 比看病贵等问题成为焦点0.05.010.015.020.025.030.035.040.0198019841988199219962000 200220042006年 份 数据来源：中国期刊全文数据库，1980-2006年现实问题12各方反映“看病贵”等问题强烈问题关注序位 社会指责医疗费用负担看病贵1 药品市场混乱虚高价、乱开药2 高尖项目滥用拉大网检查3 资源浪费明显不必要服务4 医德医风滑坡红包、回扣5 医院追求收益只管赚钱6 服务态度质量态度差、不方便7 医院抱怨政府财政投入不足1 医院收费标准过低2 医保埋怨医疗保障收支失衡1政府担忧危及社会和谐稳定1愈 演 愈 烈国 计 民 生13“看病贵”等问题在上海依旧存在注：数据为2008年对上海某区897名医疗卫生人员的意向调查结果问题仍然 其中， 存在较以前改善和以前一样较以前严重 社会指责医疗费用负担97.2359.41 26.35 14.24 药品市场混乱92.7970.88 20.12 9.00 高尖项目滥用94.7459.63 27.74 12.63 资源浪费明显85.7963.24 24.04 12.73 医德医风滑坡86.1771.60 20.29 8.11 医院追求收益88.7272.17 18.55 9.28 服务态度质量97.1886.21 12.05 1.74 医院抱怨政府财政投入不足97.8969.49 24.96 5.55 医院收费标准过低89.9668.47 24.13 7.39 医保埋怨医疗保障收支失衡94.9754.88 28.81 16.31 政府担忧危及社会和谐稳定96.8759.88 27.76 12.36 14医疗卫生改革成为影响社会和谐的一个“突出问题”。 谁能突破？在中共中央关于构建和谐社会的若干重大问题的决定中意义：百姓的期 待中央的关注执政的理念15当务之急：寻找解决问题、走向协调的策略解决策略有失 协调协调16为什么不满意？ 正确的诊断是有效治疗的前提171.社会经济与医疗卫生发展不协调医院 环境以经济为中心GDP优先、市场导向责任制、资金自筹自主经营、自负盈亏扩大自主权、 股份制经济承包 层层落实宏观改革导向经济改革措施医疗改革措施医院被定义为“自收自支”单位服务性质：福利 一定福利全国&上海市场导向的社会环境下， 如何保持公立医院公益性特征？ 如何在公平的基础上追求效率？ 医改需要系统考虑的问题18医院收入迫使医院注重服务收费财政补助服务收费？政府告诫： 不要捧着金饭碗讨饭2.政府投入与卫生事业发展不协调全国&上海19卫生支出占财政支出逐年萎缩数据来源：19922007中国统计年鉴单 位 （）年份全国卫生支出占财政支出上海卫生支出占财政支出1990年后均呈逐年下降趋势 但上海下降明显，低于全国全国&上海20筹资职能撤退导致卫生支出缺口明显卫生支出 参照标准卫生支出缺口（亿元）1991-2006 年均2006年1991-2006年 累计占财政支出6% （现实曾经最高水平）23.5166.51376.17占财政支出8% （初保规划最低标准）37.01102.87592.15占卫生总费用2% (国际惯例5%*40%=2%)73.67165.101178.76上海按照财政投入与业务收入1:5-7的关系推算： 15年来由于财政投入缺口增加的社会各方 医疗费用负担约为5893.8-8251.3亿元！21财政投入萎缩迫使医院注重服务收费相关系数r=-0.608；决定系数R2=0.321；p=0.0160.05关系模型： N=-5.296*I+270.236 I：第N年财政投入萎缩 N：第N+1年业务收入增加模型解释： 政府每少投入1元钱，则业 务收入将增加5.296元医院收入财政补助服务收费？如何确保适宜的政府投入？如何建立稳定的筹资保障体系？医改急需解决的首要问题223.补偿机制与卫生服务需求不协调-物价部门的非理性监控年份数据来源：19922007中国统计年鉴改革前降价 允许药品差价改革后限价 新项目新定价上海医疗保健物价指数上海零售物价指数全国零售物价指数全国医疗保健物价指数上海与全国相比 更加严控23降价和限价限定了医院的增收途径人员劳务 （不体现价值）增设高新项目 （新项目新定价）常规项目 （收不抵支）注重药品收入 （差价和扣率）医院收入财政补助 （严重不足）服务收费 （按项目）全国VS上海受物价政策制约1:5-724降价和限价限定了医院的增收途径人员劳务 （不体现价值）增设高新项目 （新项目新定价）常规项目 （收不抵支）医疗费用过快增长注重药品收入 （差价和扣率）医院收入财政补助 （严重不足）服务收费 （按项目）？全国VS上海受物价政策制约1:5-725三个原因致医疗机构补偿机制扭曲人员劳务 （不体现价值）增设高新项目 （新项目新定价）常规项目 （收不抵支）注重药品收入 （差价和扣率）医院收入财政补助 （严重不足）服务收费 （按项目）1:5-7全国VS上海筹资保障体系需要改革 改革的突破口 1.政府筹资 职能问题2.政府设定的支付方式不合理3. 收 费 标 准 不 适 宜26医疗机构注重高新项目和药品收入药品收入（50%以上）劳务收入 （35以下）检查收入（15%以上）关系模型：业务收入=1.390*I药品+1.996*I检查化验-0.090*I劳务+5.684模型解释：业务收入的增长主要是药品和检查化验收入的贡献如何解决“多开点药、多做检查” 导向？医改中医疗急需解决的问题27按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单”多做检查 多开点药费 用 增 加多看病人 看高价病高价高价全国&上海如何建立合理的医疗服务支付方式？扭转“多开点药、多做检查”导向医改急需解决的问题之一28重中之重在于改革医疗机构补偿机制 筹资职能 支付方式或收费标准筹资保障体系改革成败 的关键！改革潜在 突破口！29增加倍数人均卫生总费用人均 GDP1978-2004年人均GDP增27.9倍 人均卫生费用增50.8倍 4.医疗费用上升与居民承受能力不协调医疗费用快速增长全国VS上海30上海医疗费用过快增长上海市人均GDP定基比上海市业务收入定基比业务收入远远高于GDP增长31按项目付费方式下“医院点菜，病人埋单”多做检查 多开点药费 用 增 加多看病人 看高价病高价高价共担机制 （合理）缓 解 看 病 贵 反 响全国VS上海32保障形式合计计城市农农村2003年1998年2003年1998年2003年1998年基本医保8.90.030.40.01.50.0公费医疗1.24.94.016.00.21.2劳保医疗1.36.24.622.90.10.5合作医疗8.85.66.62.79.56.6其他社保1.45.02.210.91.23.0纯商业保险7.61.95.63.38.31.4 自费44.844.179.087.31998、2003年国家卫生服务调查医改需明确： 如何实现合理共担？何为公平？ 公平性与财政、物价、医疗、医药、医保及费用关系？70.376.4自费5.保障体系改革与医改深化不均衡现实缺乏有效的费用共担机制全国VS上海33上海医保体系几已覆盖全人群保障形式覆盖人群（万人）城镇职工基本医疗保险749.75农村合作医疗190.56小城镇医疗保险138.61城镇居民医保188.00合计1266.92注：合作医疗为2006年末数据，居民医保为2008年8月数据，余为2007年末数据若按常住人口（1858.00万人）计算，人群覆盖率为68.19%若按户籍人口（1378.86万人）计算，人群覆盖率为91.88%虽：形式多样，覆盖面广但：1.未针对性解决问题2.人群之间差异很大且：支付方式高费用概率如何实现保障体系的长远规划？医保改革需要解决的问题之一34大多数人已切身体会到“看病贵”2008年对上海嘉 定区5000多户的 入户调查35嘉定区某乡镇2007年参合就医人群全年门诊医疗费用分布图 按项目付费方式下 -高额费用发生概率人人平等全年门诊费用1000元以上占20%全 年 平 均 费 用人人会担忧 遭遇高额费用“看病贵”成普遍担忧36个人支出政府支出 社会支出 人均GDP个人支出增长133.4倍政府支出增长 26.8倍社会支出增长 31.4倍？增加倍数年 份6.社会对看病贵反响与建设和谐社会不协调全国个人支出 一枝独秀37上海与全国稍有不同 据初步估算，上海卫生总费用中个人约占20%政府20%不到提示：支付成本更高、影响投资环境企事业单位超过60%企事业单位负担一枝独秀38当前改革状况:n个郎中(部门)开n付药方单个药方都对，合在一起禁忌百出缺乏突破口改革目标似乎明确实现目标缺乏条件缺乏协调机制没有统一目标，各取所需没有协调机制，部门利益措施繁多、隔靴搔痒治标治本混杂问题主次模糊先后逻辑不明缺乏协调昨天的改革成果成为今天的改革目标部门改革的成效成为其他部门的负担两大恶果：社会与医院对立医院与政府对立39当前部门协调状况：管理监督体系交叉重叠食品药品监督管理卫生局、卫生局卫生监督所、FDA、药检所医疗机构管理公立医院-申康各区县-社区卫生服务管理中心、医院管理中心、医保管理中心等卫生部门监督管理