医院管理论坛 2011年第4期 第28卷 总第174期51社区卫生机构 实施基本药物制度效果及问题分析基本药物制度是医药卫生体制改革五项重点内容之一。2009 年 8 月，国家发改委、卫生部等九部委相继发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见 、 国家基本药物目录管理办法和国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分） (2009 版 ) 等相关文件，标志着我国国家基本药物制度的正式实施。本文通过对社区卫生服务机构实施基本药物制度前后相关数据进行对比分析，探讨制度实施情况，分析存在的问题及提出建议。资料来源与方法选取山东省内 28 所实施基本药物制度的社区卫生服务机构为研究对象， 采集制度实施前（2009 年 4 月至 10月）和实施后（2010 年 4 月至 10 月）数据进行对比分析。分析与讨论总体上来看，基本药物制度在社区作者邮箱：taocheng1227yahoo.com.cn* 通讯作者：鲍国春摘要选取山东省28所实施基本药物制度 的社区卫生服务机构进行调查， 对基 本药物配备量、 工作量、 门诊收入、 人 均医疗费用等方面进行对比分析。 基 本药物制度的实施降低了患者药品费 用，使患者下沉到社区，但基本药物 配备量不足， 社区卫生机构人员编制 缺乏等问题突出。陶诚 鲍国春* 青岛大学医学院卫生服务机构中的实施还处于初级阶段。本次调查的 28 家社区卫生服务机构全部开始实施基本药物制度，并进行药品零差率销售。基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物，高出 10% 左右。基本药物供应量分析 基本药物配备数量能够直接反映出基本药物供应是否充足。在调查的社区卫生服务机构中， 国家基本药物目录包含307种， 机构平均配备 178.6 种，占 58.2% ； 山东省增补药品 206 种，机构平均配备 96.8种，占 47%，基本药物配备数量明显不足，见表 1。这是因为统一招标采购及配送机制尚未完善，并且基本药物大多是经典、廉价药物，利润空间不大，药品生产企业很难主动生产和供应1。门诊工作量分析 社区卫生服务机构实施基本药物制度前，门诊量为2056 次，处方张数为 1076 张，实施后社区卫生医院管理论坛 2011年第4期 第28卷 总第174期52社区卫生分别增加至 2653 次和 1358 张，增长29.0% 和 26.2%。人员编制 2010 年较2009 年只增加 0.6 人，增长幅度仅为2.6%，见表 2。一方面说明基本药物制度实施后，能够有效引导患者进入社区医疗机构就诊 ； 另一方面，由于门诊量大幅增加，人员编制明显不能满足患者卫生服务需求。根据对社区卫生机构负责人的访谈，目前社区医疗机构的编制是多年前核定的，随着门诊量的增加，人员编制已严重不适应社区卫生事业发展的需要。门诊费用分析 社区卫生服务机构实施基本药物制度后，门诊总费用下降 4.72 万元，其中药品费用下降 5.87万元，医疗费用增长 1.14 万元，变动幅度为 15.3%。说明基本药物制度的实施有效降低了药品费用和门诊费用，而药品费用的下降在控制医药费用过程中有显著成效。其中，医疗费用呈增长趋势，主要是因为门诊量增加，医疗费用相应增加。药品费用中，基本药物费用由实施基本药物制度前的 4.35 万元增加至 8.11 万元，增长 86.4%，占药品总费用 89.9% ；非基本药物费用由实施前的 10.54 万元降至 0.91 万元，降低91.4%，占药品总费用 10.1%。说明基本药物使用量大幅增加，基本药物制度能够顺利推行，但部分社区卫生机构仍存在销售非基本药物现象。人均诊疗费用分析 调查的 28 所社区卫生服务机构，基本药物制度实施前门诊费用为 96.7 元，实施后为 55元，降低 41.7 元，下降 29% ； 社区卫生服务机构人均处方费用实施前为 132.4元， 实施后降为 89.6 元， 降低 42.8 元，下降 32.2%，见表 3。说明基本药物制度的实施对于降低患者医药费用有显著效果。财政补偿分析 基本药物制度实施后， 28 所社区医疗机构平均每月每机构得到财政补助 11.77 万元，较实施前同期增长 6.18 万元， 增长 52.5%。说明制度实施后，政府能够增加财政补偿，保障制度运行。结论基本药物制度的实施使基本药物得到普遍推广，并且能够有效降低患者看病费用，使基本医疗需求下沉到社区，有效引导患者进入社区卫生服务机构就诊。但是由于配套改革措施尚未完善，使基本药物制度实施过程中出现一系列问题，例如 ： 基本药物生产企业积极性不高 ； 基本药物招标采购及配送模式尚未完善，使基本药物可及性降低 ；社区卫生服务机构人员编制不能满足社区卫生服务需求。建议加强药品生产企业的监督管理，保障基本药物产量和质量 由于大部分基本药物价格低、利润少，一些基本药物要求投入较高的生产成本，另一些国家基本药物目录 药品种数配备数比例（%）山东省增补充数配备数比例（%）西药（种类）205129.263.014362.543.7中成药（种类）102 49.448.4 6334.254.3合计307178.658.220696.847.0表1 社区卫生服务机构实施基本药物种数（均数）比较实施前实施后同比增长增长比例（%）门诊量 (人次）2056265359729.0处方 (张数）1076135828226.2人员编制 (人）22.623.30.6 2.6表2 社区卫生服务机构工作量（均数）比较表3 社区卫生机构门诊费用（均值）构成比较实施前（元）实施后（元）同比增长（元）增长比例（%）人均门诊费用 96.755.0-41.7-43.1人均处方费用132.489.6-42.8-32.3表4 社区卫生服务机构人均费用（均值）比较项目实施前实施后同比增长（万元）增长比例（%）均值（万元）收入比例（%）均值（万元）收入比例（%）门诊费用19.31 14.59 -4.72-24.4 医疗费用 4.4322.95.5738.2 1.14 5.7 药品总费用14.8977.19.0261.8-5.87-39.4 基本药物费用 4.3529.28.1189.9 3.76 86.4 非基本药物费用10.5470.80.9110.1 -9.63-91.4 医院管理论坛 2011年第4期 第28卷 总第174期53社区卫生治疗罕见病的基本药物市场需求量很低。因此，药品生产企业缺乏积极性，很难保证基本药物的产量和质量。政府部门要通过招标选择生产能力强、管理先进、诚信度高的企业，并实行定期评价制度，加快建立基本药物优质优价制度，处理好价格、生产量、质量三者之间的关系2。 另外， 政府部门应对基本药物生产企业和生产稀缺药物的企业，推行相应的补偿政策3和激励机制， 以保证基本药物优质足量生产和医药产业健康发展。完善招标采购及配送过程，保证基本药物可及性 由于基本药物制度的实施还处于探索阶段，基本药物的生产、招标采购及配送模式还没有完全建立，导致社区医疗机构基本药物配备量严重不足。政府应尽快完善“省级集中网上公开招标采购、统一定价、统一配送”的模式。基本药物招标采购应实行集中招标、集中议价和直接挂网三种方式，执行省级统一采购价格（含配送费用） ， 通过招标选择生产和配送企业， 并统一配送到基层医疗卫生机构。生产企业、配送企业和医疗卫生机构根据集中招标采购结果签订药品购销合同，履行合同规定的责任和义务。通过集中招标和合同约束，压缩不合理的费用空间，进一步降低药价水平。合理配置人力资源，满足社区卫生参考文献1 刘宝,叶露.基本药物可获得性障碍的原因探讨J.中国卫生事业管理， 2008(3): 150-1512 潘敏翔， 吴久鸿等.国家基本药物制度实施现状及应用对策探讨J.药品评价， 2010,7(6):193 田昕， 宋雅然， 张新平.国家基本药物制度系统外部环境分析J.医学与社会，2010,23(4):524 张伟中. 社区卫生服务人力资源现状及对策分析以漳州市为例J.中外医疗， 2008(25):1195 田立启，张永征等.药品差价率变化对医院经济运行和医药费用的影响J.卫生经济研究， 2010(1):16服务量增长需求 基本药物制度的实施能够引导患者进入社区卫生服务机构就诊， 使基本医疗下沉到社区。 但与此同时，由于社区卫生服务机构人员编制并没有随着门诊量的增加而改变，使医护人员工作压力增大，在一定程度上导致服务质量下降。 因此， 需要加强社区医疗队伍建设，逐步增加医疗和护理人员编制，并完善医护人员在社区卫生服务机构卫生技术人员的比例，全面提高社区医疗机构的服务能力和保障水平，保证国家基本药物制度稳妥实施4。进一步完善补偿机制，保障基本药物制度顺利推行 社区卫生服务机构在向病人提供医疗服务时，需要消耗人、财、物等资源 , 这些资源的消耗必须得到补偿，医院才能持续地运营下去5。目前，收支两条线政策已在社区卫生服务机构实施，当医药收入不再归社区卫生服务机构支配的时候，随着支出的增加，政府必须要加大投入，以满足社区卫生服务机构的支出。因此，基本药物制度的顺利实施，必然要以政府增加投入、加大补偿力度为基本保障。