护理科学沟通、有效沟通路径指南 与自我保护能力提升医疗风险目标与结果之间的差异死亡死亡 恶化恶化 好转好转 治愈治愈 目标目标 医疗风险规避路径 认识医疗风险 多发性、不确定性、严重性、可控性 熟知医疗特点 看得见、不可复制、不可逆转、结果无法 苛求/过程必须规范 权利义务清晰、准确医疗义务基本义务基本义务 主体义务主体义务 诊疗义务诊疗义务 病历义务病历义务 管理义务管理义务 告告 知知注注 意意授课特点及要求 以案说法实用性强 参与讨论启发思维 结论开放符合客观 法律指导实践法律、法规、规范 理论联系实际方法、策略、技巧医疗法律效力层级医院的规章制度与岗位职责医院的规章制度与岗位职责 规范性文件规范性文件 &诊疗常规诊疗常规 规规 章章 法规法规 法律法律 医疗卫生法律、行政法规、规章 宪法母法、根本法 医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保 健法、药品管理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育 技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中 医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师 来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机 构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法我们的护士？护理工作特点 三分治疗，七分护理 业务护理：综合护理、专科护理 生活护理 病房管理 护理法律分析 护士接触病人机会多，则风险暴露概 率高 护士从事工作复杂，则风险防范要求 高 护士与院内人员接触多，则危机应对 能力要求高国际病人安全目标 正确识别病人； 提高有效的沟通； 提高高风险药物的使用安全； 确保正确的手术部位、正确的手术操作、 正确的手术病人； 减少医院感染风险； 减少病人跌倒造成伤害的风险。沟通常见困惑 忙了没时间说 忘了没记得说 不会说 不屑说 算了，说了有什么用呢？沟 通 个人之间在共同活动中彼此交流思想、感 情和知识等信息的过程。 沟通要素 有目的 有内涵 有效果打 针 患儿A，胖，会发生什么问题？ 护士A： 打了两针 患儿B：黑，会发生什么问题？ 护士B： 打了一针有效护患沟通 尊重患方 来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握 沟通是实现护理目标不可缺少的方式 方法 更是自己职业形象、职业地位、职业权威 的体现和积累面罩雾化吸入 某患儿，女，8岁，咳嗽。 医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。 护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行 雾化吸入。 家长按住面罩后5W分析 发生了什么问题？What？ 什么时候发生的问题？When？ 谁发生了问题？Who？ 为什么临床实践中会出现过错？Why？ 如何改进？How？护理思维路径 了解患者特点 正确评估患者 如何进行沟通 如何跟进观察处理 如何处理突发情况 护理行为特点是什么？本例护理特点 1、患者/家属/监护人知情、同意、掌握护 士告知的事项。沟通有效 2、操作过程规范、安全，实现预期治疗目 的。治疗安全2323主 体 享有权利、承担义务的公民和法人。 公民自然人 法人拟制的人权利与义务 权利 法律对公民或法人能够作出或不作出一定行 为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许 可。 义务 指法律规定的对法律关系主体必须作出一定 行为或不得作出一定行为的约束。医 方 医方主体医院、医师、护士 医院是法人主体、赔偿责任主体 医师、护士是执行职务具体行为的人，但 不是赔偿责任主体患方 患方主体患者本人、患者近亲属 患者本人完全民事行为能力人、无/限制民事 行为能力人 完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书 ，也可以授权委托代理人签署医疗文书 无/限制民事行为能力人须由监护人签署医疗 文书授权委托书范本 为有利于患者本人的疾病治疗，兹委托 （与患 者关系： ）为本人的委托代理人（受托人）。听取 医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替 代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事 务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上 签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相 关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。 其他: 委托人（患者）签名： 年 月 日 委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 地址：授权委托书有什么作用？ 固定告知对象 约束患方义务 另一渠道联系患方 当患者无法签字时，有代理人签字 严肃医患关系 三类非患者本人签字 一、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、 祖父母、外祖父母 二、近亲属患者本人委托的代理人（一般指 有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住 院期间固定。 三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情儿科护理特点儿科护理对象儿科护理对象一般性一般性特殊性特殊性患儿的法律地位患儿的法律地位无民事行为能力无民事行为能力限制民事行为能力限制民事行为能力0 01010岁岁10101818本例沟通风险 患者本人不了解治疗特点 患者父亲（监护人）是否了解治疗特点？ 我们沟通的对象是谁？ 我们观察的对象是谁？ 如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？护理诊断 1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。 适应症包括:气管内插管或气管切开术后；上呼吸道急性炎症 ；肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛 呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；支 气管哮喘急性发作。 禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因 颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使 哮喘症状加重。 2、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、 平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。 3、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍 背。 4、干稠分泌物具有吸水性质吸湿后会膨胀 ， 使原来部分堵塞的 支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后， 可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大 5、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管 痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上 药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。 护理措施1.护士洗手，戴口罩。 2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。 作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。 3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。 4.备齐用物，核对病人。 5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。 6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置 于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部 ，更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口 处。 7.观察患者吸入药物后的反应及效果。 8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。 9.安置病人，清理用物，洗手。告知形式 公示告知 口头告知 书面告知善于运用表格式护理文书 雾化吸入风险告知登记表日期时间时间患者 姓名操作方 式风险风险 告 知内容护护士是 否解释释患者/监护监护 人是否理解签签名其他可设计设计 成代码码见见公示 内容注解：注解：口含式口含式 面罩式面罩式 面罩加压式面罩加压式 护患治疗沟通目的 以人为本： 尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险 从患方角度接受诊疗方案、诊疗结果 从医方角度获取患者信息，正确判断 不可缺少的艺术和能力！产后出血 某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出 血，护士观察后汇报医师，医师认为量不 是太多，要求产妇及家属注意观察。 后产妇出血增多，但产妇未说 晨发现产妇血压下降60/40mmHg，抢救无 效死亡。风险易发人群 新手？ 老手？风险易发时间也是人员薄弱时！交接班交接班节假日节假日双休日双休日夜班夜班翻 身 患者，男，70岁，高血压病，脑出血并发脑梗塞 入院。嗜睡，给予鼻饲饮食，低流量吸氧，留置 尿管，膀胱冲洗等护理措施。 为防止压疮发生，护士嘱陪客配合翻身。 但陪客说：不能随意翻动，所以拒绝翻身。 请问：您怎么办？护士可能采取的方式 1、顺应家属不翻，掩盖矛盾 2、批评家属激化矛盾 3、汇报护士长救火员来了 4、自己解决 最好的解决方式是什么？侵权责任法免责规定 第六十条： 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承 担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符 合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情 况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有 过错的，应当承担相应的赔偿责任。沟通常见问题 不知道和谁沟通对象不明 不知道沟通什么内容不清 不管沟通的结果无效劳动 对沟通中出现的问题不能应对缺乏变 通 漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封 闭闭塞，缺乏真诚这个患者的护理要点是什么？ 护理评估嗜睡状态，被动体位，生活 不能自理，皮肤完整性是重要的护理问题 。管道多：胃管、尿管、静脉输液管等， 应加强管道护理，防止感染发生。 护理目标住院期间，患者皮肤完好， 不发生损伤； 护理诊断皮肤完整性。 护理措施？列举：皮肤护理措施 1、清洁患者周身皮肤，每日保持皮肤清洁、干燥 ； 2、以50%乙醇按摩骶尾部，每4小时1次； 3、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑； 4、定时翻身，动作轻柔，以免损伤皮肤； 5、骨突部位可垫气圈或海绵垫； 6、每次更换体位时注意观察、按摩容易发生褥疮 部位； 7、保持功能位； 8、摄入充足营养物质和水分。如何实现沟通目的？ 自己的意思得到清晰地阐述 体现专业性 自己的想法得到灌输和执行 体现主动性 乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发 展 体现双向互动性 对方乐于接受自己的观点 体现有效性护理转变从功能制到责任制 功能制以单纯的护理疾病为主，从属 和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规 。 分为：治疗护士、主班护士（办公室护士 ）、巡回护士、给药护士等。 流水作业。 优点：分工明确，便于组织管理，技术相 对熟练，节省人力。 缺点：忽视病人的整体性！责任制？ 责任护士：担任整体护理全责，为病人提 供整体性、连续性、协调性、个体性的护 理服务模式。 以“病”为中心 病人不仅有“我的医生”，也有“我的护士” ！ 从入院到出院，一个护士！以以“ “病人病人” ”为中心为中心一级学科 业务匹配 能力匹配 硬件匹配留置针套管断裂 患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放 置静脉留置针输液。 一日下午患者自述留置针处流血