临床合理用药王建华 新疆医科大学第一附属医院药学部n主要内容n一.什么是合理用药？n二.如何在临床合理用药？n三.临床常见不合理用药第一个问题：什么是药品？n是用于预防、治疗、诊断人的疾病，并制成适合临床应用剂型，规定有适应证、用法和用量的特殊商品。第一个问题：什么是合理用药？n合理用药（rational drug use） 指在临床用药治疗疾病时，根据 病人的具体情况正确选择药物类 别，药物种类、药物剂型和药物 配伍。安全、有效、经济、适宜合理用药的生物医学标准 （WHO，1997） 药物正确无误 用药指征适宜 疗效、安全、使用、价格、适宜 剂量、用法、疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供） 病人顺应性良好 5R原则：合适的时间合适的剂量合适的药物合适的给药途径合适的病人即：个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度”即：Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time。二.如何在临床合理用 药？n熟悉并掌握诊疗所需的药品特性n熟悉并掌握疾病治疗的路径、规范和指南n熟悉并掌握患者的特点1. 熟悉并掌握诊疗所需的药品特性的 途径n说明书n指南n合理用药软件n参考文献n咨询n药品说明书n药品说明书包含有药品安全性、有效性的重要科学 数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药品 。药品说明书的具体格式、内容和书写要求由国家食品药品监督管理局制定并发布-法律文件药品说明书n【通用名】 n【曾用名】 n【商品名】 n【英文名】 n【汉语拼音】 n【本品主要成分及其化学名称为 】 n【其结构式为】n【性状】n【药理毒理】n【药代动力学】n【适应症】n【用法用量】 n【不良反应】n【禁忌症】n【注意事项】n【孕妇及哺乳期妇女用药 】n【儿童用药】n【老年患者用药】n【药物相互作用】 n【药物过量】指导原则的主要内 容n前言n抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物临床应用的管理n各类抗菌药物的适应证注意事项n各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物临床应用的管理n（一）抗菌药物实行分级管理 将抗菌药物分为非限制使用、限制 使用与特殊使用三类进行分级管理。n1.分级原则n2.分级管理办法n（二）病原微生物检测n（三）管理与督查 药品分类管理非 限 制 使 用 类限 制 使 用 类特 殊 使 用 类经临床长期应用经临床长期应用 证明安全、有效证明安全、有效 ，对细菌耐药性，对细菌耐药性 影响较小，价格影响较小，价格 相对较低的抗菌相对较低的抗菌 药物。药物。与非限制使用抗菌药物相比 较，这类药物在疗效、 安全性、对细菌耐药性 影响、药品价格等某方 面存在局限性，不宜作 为非限制药物使用的抗 菌药物。例如第三代头 孢菌素等，应控制使用 。不良反应明显，不宜随意使不良反应明显，不宜随意使 用或临床需要倍加保护以免用或临床需要倍加保护以免 细菌过快产生耐药而导致严细菌过快产生耐药而导致严 重后果的抗菌药物，新上市重后果的抗菌药物，新上市 的抗菌药物，其疗效或安全的抗菌药物，其疗效或安全 性任何一方面的临床资料尚性任何一方面的临床资料尚 较少，或并不优于现用药物较少，或并不优于现用药物 者；药品价格昂贵。者；药品价格昂贵。使用权限分类非 限 制 使 用 类限 制 使 用 类特 殊 使 用 类住院医师住院医师主治医师主治医师副主任医师副主任医师主任医师主任医师主治医师副主任医师主任医师副主任医师副主任医师主任医师主任医师卫生部明确规定“特殊使用”的抗菌药 物：n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻 利n碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、 帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南n甘酰胺类：替加环素n糖肽类与唑酮类：万古霉素、去甲万古、替考拉 宁、多粘菌素、利奈唑烷n抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（ 口服剂、注射剂），伏立康唑（口服液、注射液 ），两性霉素B 含脂制剂抗菌药物临床应用基本原则n一、抗菌药物治疗应用的基本原则n二、抗菌药物联合用药的基本原则n三、抗菌药物预防性应用的基本原则n四、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 抗菌药物临床应用基本原则n二、抗菌药物 治疗应用 的基本原则 （一）严格掌握适应症 n1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；n2. 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、 衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致 的感染亦有指征应用抗菌药物；n3. 缺乏细菌及真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微 生物所致的感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用 抗菌药物；n4. 病毒性感染者无伴发细菌感染者无指征应用抗菌药物（二）尽早查明感染病原，根据病原种类 及细菌药物敏感试验结果(以下简称药敏)选用抗菌药物 l住院病人在开始抗菌治疗前，应先留取相应标本， 立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果l门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。l危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患 者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等 推断最可能的病原菌，并结合细菌耐药状况先给予 抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后， 对疗效不佳的患者调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 n各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注 意事项”)正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程 度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物 治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂 量、给药次数、给药途径、疗程及联合用 药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则 ：n1.品种选择：根据病原菌种类及药敏 结果选用抗菌药物；有多种药物可供 选用时，应以窄谱、不良反应少、价 廉者优先。抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素青霉素万古霉素链霉素两性霉素B磺胺药氨苄西林阿米卡星庆大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧苄西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B异烟肼哌拉西林头孢孟多红霉素克林霉素利福平头孢噻肟头孢哌酮苯唑西林 乙胺丁醇头孢他啶甲硝唑头孢呋欣美洛西林环丙沙星拉氧头孢磷霉素阿昔洛韦亚胺培能阿糖腺苷 脑膜炎症或无炎症 时csf浓度均可达到 抑菌水平（MIC)仅在脑膜炎症时csf 浓度均可达到抑菌 水平（MIC）脑膜炎症时csf可达 一定浓度脑膜炎症时csf浓度 仍呈微量者（MIC12hr24hr时间依赖型抗菌时间依赖型抗菌 药物选用方案药物选用方案0.1mg/ml1.0mg/ml图图 中介耐药选择期中介耐药选择期给药时间间隔不同，体内血药浓度不同临床药效不同抗菌药物的临床类别与预测疗效的PKPD 参数表抗生素类别类别PK/PD参数药药 物时间时间 依赖赖性 （短PAE）时间时间 依赖赖性 (长长PAE） 浓浓度依赖赖性 TMICAUC024/MICAUC0-24/MIC或 Cmax/MIC 青霉素类类，头孢头孢 菌素类类，氨曲南、 碳青霉烯类烯类 、大环环内酯类酯类 、克林霉 素、氟胞嘧啶嘧啶 、复方SMZ链链阳霉素、四环环素、万古霉素、替 考拉宁、氟康唑唑、阿奇霉素、恶唑恶唑 烷酮类烷酮类 、利奈唑唑胺氨基糖甘类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 、 daptomycin、酮酮内酯酯、甲硝唑唑、 两性霉素5. 疗程n（1） 一般宜用至体温正常、症状消退后72小时，特殊情况，妥善处理。n（2） 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽 炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长 的疗程方能彻底治愈，并防止复发。n6. 抗菌药物的更换：一般感染患者用抗菌药物72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。n7. 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不能过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。n8. 对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。n加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染等问题。 抗菌药物临床应用基本原则2 .预防性应用 1）非手术预防用药 2）外科手术预防用药非手术感染的预防用药1如果不用药发生感染后果严重者。2抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3.已明确为病毒感染并排除细菌感染者不应预防性使用抗菌药物。 非手术感染的预防用药4. 通常针对一种或二种可能细菌的感染进行 预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药，或 多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5. 一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原 学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学 诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和 药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗 。外科围手术期预防应用抗菌药物n 适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSI)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。 类类 别别 标标 准 I 类类(清洁洁)切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及 泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上 述条件者 类类(清洁洁污污 染)切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明 显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、 胃肠道、阴道、口咽部手术 类类(污污染)切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症 但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污 染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心 脏按压)者 类类(污秽污秽 感 染)切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感 染或脏器穿孔的手术 手术切口分类 预防应用抗菌药物的具体适应证 有n（1）类(清洁一污染)切口及部分类(污染)切口手术 ，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；n（2） 使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；n（3） 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、 门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；n（4） 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引 起手术部位感染(SSI)的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物 1. 给药方法：术前半小时(通常在麻醉诱导期)使用抗菌药物一次 ，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴完)，以保证在发生污染前 血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(MIC90)，如手术超 过3小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量 )。术后可不再使用或仅使用24-48小时，原则上最多不超过72小 时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。1. 预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、 手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择 相对窄谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联 合