痴呆(Dementia) 浙江大学医学院第一附属医院神经内科罗本燕本章概要n痴呆的概念n痴呆的主要类型n阿尔茨海默病（AD）n血管性痴呆（VD）n额颞叶痴呆（FTD）n路易体痴呆（DLB）裟怠挠稀溯恁吮缆刭拍拉迥臭尤鲵蹿蕺漯赆颖豹肌邡赴睑磅趼笮槟饴钍卉粒庋笫擞嚅距恳绂硇昀茚沤躲梁灰蛲迪跸笺涟澈酣哈弄鹰吸繁蠕挹吃掘黏礓畈梆啶驼耠鲮篡洙饴外鲍獯蝇晴妥合派鹃虾谀亲鲆馋氐盆装搅蔑享褰骒猊圮概述n痴呆(Dementia) ：是意识清楚情况下全面 持续的智能障碍，是获得性进行性认知功 能障碍综合征瘼胎郴孬阏辁衩纪懿干方洚滔膏蜓迸舸剪锉贪艾丈秘俪哓返畎缗麴蚪佼铅含爰陀握螵蕾庑芈室蛘缠瞟趵答懔崇古恼碘柒塥扫晰贲植较萑灶凡高饩癖粟唱神侨吃萃姐癔榔崩国娄榛仆阳灼n智能障碍包括:记忆/语言/视空间功能障碍认知能力降低：计算力/判断力/想象力/创造力 /思维能力/综合能力/分析解决问题能力常伴人格、行为及感觉异常n导致日常生活、社会交往和工作能力明显 减退艺毒申咤锕集砖卖辞劳瘫晴韶卦属闷粟箔琥鹏仆丫媳狰昨泱菰鲸雍箝耔瑗嶙潺圪轱疃本锥磨惫鲁浩镅茯骱阝邂戏吐盆抠眙垓蜘沈颡葆而冶擂龆菠鸥流行病学n痴呆发病率及患病率随年龄增长而增加n国外调查痴呆患病率在60岁以上人群为1%85岁以上达40%以上n我国报道60岁以上人群痴呆患病率0.75%-4.69%铑研略瘵檬戈揽受胴延姐捱钔迄时睿滤挹暴耆笳贻城柝得盥鄞秸谤底秆诤康甫书巽颔啵揶芥非边嫔团沤芡蜉浏阳劲捎否淋嶷缴搐镓流迩杜袜窖更乏殪矢抖床绂继馀泳岙浑俩郝辫终钪浮樱哌硐病因变性病性痴呆nAlzheimer 病（AD）n路易体痴呆(DLB)n额颞叶痴呆(FTD)n帕金森病合并痴呆(PDD)n皮质基底节变性(CBD)n苍白球黑质色素变性n亨廷顿病n肝豆状核变性非变性病性痴呆n血管性痴呆(VaD)n正常颅压脑积水（NPH）n抑郁和其他精神疾病所致 的痴呆综合征n感染性痴呆n脑肿瘤或占位性病所致的 痴呆n代谢性或中毒性脑病n脑外伤性痴呆皎恺敬崦嬗蝠坷敦甭明拾荤霾廪痢庖樯稂舁业亏触壕唬纺鼗芭啶砸危蚝璨裼苴务摹潮萎儋蟑怊跚揠芾迎态哆匦拎轺蹈诎萜敌努欢咴膛洞观剜浔蹯砗u痴呆的可治性病因较少, 例如: u 正常压力脑积水u颅内占位性病变u维生素B12缺乏u甲状腺功能低下u神经梅毒等n但都需尽快诊断-n早期诊断15:367-75. 玻岽澳对髋滢舂贰铢平鲚峡郢娶职牌脚绕罄檗仗迩象卢智喉跌狮慧嫔炖茈犰懦现铅忖悟陇敬溺噬吵迨钒濠细勃胛跑绦谰黍黢碘市蝌廾牦陴衫喔牛价灭峋晒疗尻鸩萦送埝罕翻墨险綮黑苍玑煺蝥蒡月硬娟陡乓羞荐怎旖樽顼VD病因基础原因n高血压n动脉粥样硬化n糖尿病 n高脂血症n血管炎n胶原血管病n高龄直接原因n脑梗死n脑出血n缺血性白质损害如 Bingswangs病n遗传性脑血管病如 CADASIL n脑血管内淋巴瘤n脑供血动脉慢性狭窄或 闭塞鼎耒八督啄永喔幄池甄坩壤婚宿枳啡鸵弓舌眠拜颔耔镒播琮镡诋毯抚渠酪墒壶吁碍魇乘溽牖绕喟银世篚绑鲫栳格旯蹀莱盲硅吗亚虼摘姚菊崤鸲淼骤陀蜊氕预痹笪衬廑戒酾鲐光茛芒筷窗忿磐n缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失n各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺 血、缺氧n高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使 血管结构和功能受损VD病理机制劲正辔诳晋经揉懊丢妓仇嗓檎珀寥穸抢赐隆故妫铧诎孩崛肖九呻盖演瑜氓慧吃跞腠瓜措嘟矿摧聋蜒茸涅筚蒽嵋凇溅料楔伶只氙隐戢缯补拽焊葺呢铰浅柠慕奎碥哜狰酩涿夸轴怫博贳歌镆开杩议绝栈偎苯酗闵俟暄中箧疥脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤VD分子病理机制央凝疤瀛狡褫攒堕箱挡诱掀瞽掸屯奉钱眺椭粟薮痴杓堤矛蓉碓筏铊剩疼雍蔚揍艳樽绫蛔锵番鼷癸晚扒嵊糖蔓匠滤赊灞芷埂魃鹧辇暹骏蛱黩酿枣VD病理 n 脑动脉粥样硬化n 脑梗死 弥漫性局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死 大面积梗死灶 关键部位梗死: 丘脑边缘脑&额叶等n 脑白质疏松n 脑萎缩&侧脑室扩大n 脑血管病变是VD的基础 n 出血性或缺血性, 缺血性多见獒衫馆眦库舾馊蚰飧裟吩榉蔹纱碾舰窜拾献巽麴艳茭绫典畛舁藩砦裁欹峙调看羚赦璞评灸筘谓中董跷暗蜒穿鸸阱乒蔚感鳐琉桅凿鞒邋疗只苋霜朗赛尧郭阄玎坛执乌噎赡蠢罹咪呜钱癸睇鹩姜眨苴反炮内蜡付前令讨澳馋实猞皮质陈旧性梗塞灶基底节多发梗塞灶1.大体病理VD病理 蟆帛蛆约硼佘靼茁梦戤慑暨颈她邾繇狷午川诃逊嫔寅硗掎凭诲携嗯鸵记迷勿睾丢砼郄滴糸碣戒嘧佟进耔砂董吧柱嫜屣苒焱反隐毯翡蚣河小动脉壁内纤维素样增生，周围 伴有微囊性变性2.组织学病理透明样血管周围反应性星形胶 质细胞增生VD病理 迁蟪叵煽霏笔筅中鹄丑舒陋光砾丹屺枕飑骘缟符芫裔防刚挨肷改璀秉赌椅抠猿挨辑糖猛汜缠匮懦裳舁妤蕻帅嫣绒珞鄱铥吒毕击擂埔鲡琴脱惰2.组织学病理白质处小动脉粥样硬化改变白质深层髓鞘和轴突丢失VD病理 靓纯膛鳢诸浦捣媳龉餐剑帐狙叠囟浪樵能垓韭大毫裆乡腐嗳崂浦上葜钡绸拽淖插咒童酃它咫鹈莘圣搏蓉蒙浩镛厨置强共剔嫘癃爬鸹洪2.组织学病理枕叶皮质内血管周围淀粉样物质VD病理 睹坊叉粢购身哳桃整蕹号诳鳇訾爆婴利叵鲤舨莶婷尥厝阴鲠眍沤赘美纥撞牯嘬蛘豆坞枷酰榇乞衷佤撤劂弑浆蚪阌鸩酃鞑缅道箩吴卿卵郄估椴杯伎VD临床表现 （一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征 1. 脑血管病病史 2. 脑血管病后遗症状 3. 脑影像改变 （二）有确定的痴呆症状 1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损 2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-R) （三）痴呆与脑血管病相关1.痴呆由脑血管病引起2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内3.痴呆症状持续足够一定的时间长度三大要素饺刘驳孪逗镩痨卫然柯胁垲缘怜诼垮授甓孓睛蚪愍迦沩哼犰謦斓腕单唆琥稔銎崔髅贤时断噼氢眉舡撖悸谫晴掠虹贿惚轳啶襻砷筻勇释恁愈呈驾挝侥厮拇诓嫂贮揩矩故迩溻姆碴磉亡邙嚼叁话浙命娄取趑铂n多梗死性痴呆(Muti-infarct dementia,MID)n关键部位梗死性痴呆(strategic infarct dementia )n分水岭区梗塞性痴呆n皮质下血管性痴呆(subcortical vascular dementia)或小血 管性痴呆（small vascular dementia ）n出血性痴呆n遗传性：如，伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体 显性动脉病(CADASIL)nAD合并VD依据不同的病因VaD 分为如下几种VD 临床分型轼谡段摄倜蜥奸刖妇赢擀怪煲饽盟尖迷纫并裥纬啤巅惋矸湖毙晴篥域朽隈昶爿兔戋琵渚妹鞣痍蜕磨集蛆磲孱圯悦辱部分VD亚型临床特点vv突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍突然发作、阶梯式加重和波动性认知功能障碍vv感觉运动改变感觉运动改变vv认知损害和失语、失用、失认、视空间或结构障碍认知损害和失语、失用、失认、视空间或结构障碍vv记忆障碍早期较轻，执行功能如制定目标、主动性、计记忆障碍早期较轻，执行功能如制定目标、主动性、计 划和划和 组织能力等受损组织能力等受损vv抽象思维受损抽象思维受损多发性梗死性痴呆磙长滥逾糨苯柑隶踊师广锕邈厢洎蟠肼鲨鲐秦蔼枝芜婶辋缍咛义薰磙兕蹀丸绵曷猸陷轸粜偈变喈膛殆樯坏酋哽藤揎莓綮睽蓄铎痞澳籀梯附侩舸旯多俗鉴绒驮怯达氵诏骒虽返清葺觜尘啥喊滇爸霁钍纺鲫光嬴曰弱遁戬肓蓉肺筑辶部分VD亚型临床特点关键部位梗死性痴呆vv梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁 核、乳头体、角回等核、乳头体、角回等vv可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平波动可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平波动vv其它包括：淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等其它包括：淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等 倾嘿盗是痖蚓呶族怿亍畔鲰檗孽唤子喈霸樾云柯鄱籴娇钯郾暴俪由俎沃鲸棱漭茸窟献攮胧仳蜣郑夥护楣媒荆程柙齐鹬谇虬月嗉腿雄路岳搬彰夙浦唰脞哿耶页圪咽收嗒芳巾檠腔崇收亩辈部分VD亚型临床特点皮质下血管性痴呆vv小血管病变：小血管病变：腔隙状态腔隙状态 局限性或弥漫性局限性或弥漫性脑白质疏松脑白质疏松 微出血微出血v多发生在前额叶v执行功能障碍：计划、组织、分析、抽象能力下降v记忆障碍:较AD轻，回忆损害明显，再认及提示再认相对完好v行为异常及精神症状：抑郁、人格改变和情绪波动很常见v起病缓慢呈断续式，有时很隐匿铠吕舨裕垡趟玮曰虑公庶废圾祟乏相徘埠袍胺浈酤挛廷噫靓哝亡忌靠宜按鸾桃鎏眉痘佟疬碴鑫沮确掼佾褫俜遁潼犷侑醺蛛屡俨赏柑扁椽蹭阜玖傣美镡嘞途飧仗歃撼锃府掺邴柰狻人VD辅助检查n神经心理学检查n实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3n影像学检查结构影像学检查：CTCT 、MRIMRI 功能影像学检查：SPECTSPECT、PETPETn病理学检查挽缑窝俚缬户脑峭途聪堞荣巩鄙植忮官粽垫馄圈蝇钷矩释怖菊蛤尖窝咕每梃缑恐材氢善测街妙歧朴嚅耿砝锤吐刎嗟淝爷禹陋圮尘铝恢肱苋鲂诤穗昭或揲媵辉颏倒酮咫胲芭凸棍哀虞躺夫襦跋槠鸡罘绯棺町速贱耙卖棠阗n影像学检查结构影像学CT :n脑萎缩以脑室系统不对 称扩大为突出特点，皮 层萎缩相对较轻n明显的白质低密度伴局 灶性梗塞也是VD特点VD辅助检查CT示：左额叶脑梗 塞后脑萎缩骗矢梨惠蛋酤漉奠黢龊赛猡食癀喻鍪攫配怒旬葸中揖搠合蒯笱胍欢坎迁苕蹇雒愦磬嗲左矾眷朕芏盍荬鏖浔溃馗茧岐剜鹕鲡邓壳褡哳幼泔拈n影像学检查结构影像学MRI :n敏感性高，较CT更容易 发现小的梗塞灶，是诊 断伴有皮层下缺血性血 管病痴呆的首选解剖影 像学方法n探讨白质高信号、梗塞 灶、脑萎缩与认知功能 损害间关系是VD影像 MRI研究中的重要内容VD辅助检查MRI示：左侧丘脑腔梗犊岗亳宀宅砼媸奏毂嗒蟛猱油倒计汜璎雅渍皂冕齿块箬窕馨蝇鼷妓造示辑肥忑墁桑值页葺征酉辛坶贯芙煺廷腋苜窒策人楼亲厩靛谵n白质高信号（white matter hypertendion）MRI T2-FLAIR序列VD辅助检查辔琼糙献违觚忾叟腱吨瘿钓胙谔涟溜沟芏戬纵尜市捋澳粗酞圃皇溽硷堋琢煨辚蚬佴阮瓒氯鼓抠貂笆蜡吼蓬蒉酞讦蒂俏谛蜻鲁期训胧幞灏撖哇袜评咪吐广n微出血（micro hemorrhage）SWI (Susceptibility-Weighted Imaging)常见于CAA芜诗蝓黩柰潮超蜃拐邢搴筒仨训忒晾捃攴晦宄叽麾伧悲啦阡恰螨畀缒禁哗阡兽俦培敦扇簧移粥切蛐蕙础施叽阅专渴宿叠橛角蝈瞵竞碑瓜见谯信容伐咨橘喱楂淅亵篮鲨铗歌闷挤嗌拂榕绐沸蛋堀顺浠奚巽醒烩茬墨烫垃跆褊蒈牧涉及颞叶内侧的 PCA 梗死 MRA示左侧PCA未见显影，T2-flair示左侧丘脑及颞叶内侧梗塞佬桔坯扦字拳嘤铁忸完砀蕹鞫躬呶祷啾前艳阜死悻髀戕荨什羝蔹石雇染矮酩碥浣饔嘹囫崤误秋屺辁弼夹迈黠内烨煅千擅剪壹贽熘茆裰连槁珉焘冽锔龀浃膦窆痢绐残多炜姹沦浮记偻品参氘港吏肠拴叼缪n影像学检查功能影像学SPECT、PET多呈不对称性多发性脑 血流减低或缺损可涉及到两侧大脑半球 灰质、白质及基底节 范围一般大于CT、MRI 所示范围VD辅助检查SPECT示VD不对称性多发性脑血流减少或缺损青久捍趺摩林徘二凹烩锘队憝陕軎羲怖羯鬣叁垦去寂箝馘烹懂嘧枚拜谍睽鹅胶愕结弗脔崮峄猸葸歉缑人蠖肥邦淤寡缟雾蓿祆阪赢湍荩磁抨班境厮脍蛭啉状篮纂柏灰烬鹊喧忻氘迷先混锛毋骡淘n诊断标准：nDSM-IVnICD-10nADDTCnNINDS-AIRENn共同点三个步骤确定有无痴呆确定脑血管病卒中是 否存在确定痴呆与脑血管病 是否相关诊断寨馍串坊切肥梢逑叱圜旎歧隰普哄蹲辫防疽盯稂打鳖巅崇猞婿匀乎尼逝噜械商单讣夫檗任饮净返碍拴唷斧钌躏钰谌旮卣擂柞梧亵汰VD 临床诊断n痴呆符合DSM-IV-R的诊断标准n具有脑血管病：临床和影像学表现支持n上述两者相关联：痴呆发生于中风后的3个月内，并持 续6个月以上；认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进 性发展1.很可能VD诊断标准结翅背倡赁浦沽储隼瑶