限制性液体复苏的研究进展华西医院急诊科 杜晓冬资料来源：1 J-Trauma2 Am-J-Emerg-Med3 Acad-Emerg-Med4 中国急救医学杂志5 中华创伤杂志前言无论在战时或平时，特别在工业与交通日益发 达的今天，创伤失血性休克都是一种常见的临床 危急综合症。有报道它是1-44岁年龄段的第一位 死因。对于创伤失血性休克的救治，液体复苏是院 前和院内未手术前治疗的首要措施。传统的观念 和临床措施是努力尽早、尽快地充分进行液体复 苏，恢复有效循环血容量和使血压恢复到正常水 平，以保证组织和器官的血流灌注，阻止休克的 进一步发展，这称为充分液体复苏或积极液体复 苏。近年来，国际上最有名望的Cochrane 创伤调 查组基于多个系统回顾研究发现：创伤失血性休 克患者，手术止血前，大量补充胶体或晶体液维 持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期 液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及 其并发症发生”的原则提出了挑战。随着对失血性休克病理生理过程的深入研究 ，Bickell、Capone等通过大量的动物及临床实验 发现对于有活动性出血的创伤失血性休克，快速 、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿 机制，并加速机体内环境的恶化。于是就提出早 期的限制性液体复苏的概念，即在活动性出血控 制前应限制液体复苏。1 限制性液体复苏概述限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延 迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤 失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机 体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底 止血。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可 通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注， 又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快 查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可 能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机 体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生 命。2 输液量与出血量、存活率的 关系：来自不同动物实验和临床研究均表明， 有活动性出血的情况下，在彻底止血前快速 大量的液体复苏可造成失血加速、不易形成 凝血块或使已形成的凝血块脱落、血液过度 稀释和加重酸中毒等不良后果；而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的 血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平 且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代 偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活 率。1997年Sakies等在绵羊未控制的肺血 管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30 ml/kg）在10分钟内将血压恢复至正常水平 ，如果血压不恢复正常，重复此方案；另 一组不补液。 观察结果如下：此表说明出血后立即使血压恢复至正常是不利的 。但不能不管情况如何，一味强调不输液将是危 险的。下面的实验将说明这一点。分组出血量出血速度 (20min)停止时间立即 复苏3494152 5ml9033ml/min4811min不补 液1594689 ml4622ml/min299minAbu-Hatoum等运用标准大鼠脾脏损伤未控制出血 的失血性休克模型，研究输液量与出血量、存活 率的关系：（所有样本均在损伤45min时行脾脏 切除手术）补液方式 失血量 存活时间 不补液 27.06.7% 160.729.7min RL-35ml/kg.h 29.04.1% 233.56.5min RL-70ml/kg.h 50.23.1% 207.617min RL-105ml/kg.h 62.77.1% 15826min在这之后Capone 等进行了更深入的研究：Capone等采用尾切除法设计了一种三阶段、 有活动性出血的SD大鼠失血性休克模型：期 （院前期）：时间为90min，用作早期液体复苏 ，液体采用乳酸林格氏液，失血方法首先采用通 过颈动脉导管抽取血液，每5min抽取血液 1mL/100g共3次，然后在30min时在离根部25%处 切断大鼠尾巴，造成活动性出血；期（院内 急救期）：时间为60min，采用手术止血和足量 的液体输注，包括输血以恢复MPA10.7kpa、血 球比积30%；期（观察期）：时间为72h。 实验比较了4组SD大鼠（每组10只），对不同液 体复苏方式的预后。存活时间 分组 样本量 90min 150min 72h 未获治疗 10 6 0 0 院外未治疗，院内大量补液 10 5 1 1 院前开始，MAP维持于5.3kPa 10 10 6 院前开始，MAP维持于10.7kPa 10 2 2 0同时，院前期监测的各项指标显示：第3组切尾失 血量和血球比积较第1、2组未见统计学差异；而 第4组切 较第1、2、3组切尾失血量有极显著的增 加（p4.5L/(min.m2)、氧供指数 600ml/(min.m2)、氧消耗指数 170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要 纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的 终点仍有争议。Heyland等 回顾了1980-1994年有关文 献，认为实现超生理值的心脏指数、氧供 和氧消耗并不能显著降低危重病人的死亡 率。Hayes等 的研究表明，使用多巴胺实 现超常氧运输值实际上增加了医院内的死 亡率，目前的资料不支持用超常氧运输值 作为复苏的终点。（2）乳 酸血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡 的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严 重程度。超常氧运输值 Abramson等 分析了76例超常氧供、 氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资 料，发现如以血清中乳酸2mmol/L为标 准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常 的病人全部存活；2448小时内恢复正常 的病人中有78%存活；48小时后恢复正常 的病人只有14%存活。值得注意的是，死 亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而 29%的存活病人未实现了超常氧运输值， 而29%的存活病人未实现Manikis等 认为，纠正血清乳酸的时间 对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸 水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳酸 水平，尤其是其恢复正常的时间，似乎是合适的复苏终点。（3）碱缺失碱缺失大致可反映全身组织的酸中毒情 况。Davis 在猪失血性休克模型中证实，碱 缺失不仅与休克时血流动力学和组织灌注的 变化密切相关，还与复苏时这些指标的变化 相关，碱缺失能准确反映休克的严重程度和 复苏的程度。 Davis等 分析了674例创伤休克病人的 动脉血气资料，发现存活者与死亡者之间 ，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏 后碱缺失仍6的病人，成人呼吸窘迫综 合征、多器官衰竭的发生率和死亡率均显 著增加。说明碱缺失较pH更能反映休克后 复苏对酸中毒的碱轻程度，因此，许多研 究者将正常的碱缺失作为复苏的终点。（4）胃粘膜内pH胃粘膜是休克时首先受影响、复苏后最 后恢复组织灌注的部位 。胃粘膜内 pH(pHi)可用来反映总的内脏血管床的灌 注情况。 Roumen等 发现，15例创伤病人中，8 例在入院后48小时内1次或多次出现 pHi7.32，其中3例有严重的并发症，2例 因此死亡。PHi正常的病人无并发症。 Chang等 比较了20例多发伤病人入院后24 小时内pHi、乳酸、碱缺失和全身氧运输 指标的变化，发现pHi与全身血流动力学 、全身氧运输指标以及与碱缺失、乳酸之 间关系甚微，复苏时pHi随时间的变化很 重要，入院时pHi7.32且24小时内未纠正 的病人，器官功能不全的发生率和死亡率比pHi已纠正的病人为高。由此认为pHi 作为一个局部组织灌注 的指标，是严重创伤后一个重要的复苏终 点，可用来发现全身氧供正常但仍需复苏 的病人。总结限制性液体复苏是“革命性”概念，但 对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循 环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液 的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代 谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位 等方面均需进行深入研究。