益气活血法与益气活血解毒法 治疗不稳定性心绞痛 及其作用机制研究 研究背景不稳定性心绞痛（UA）是居于稳定性心绞痛与急性心肌梗死（AMI）或猝死之间的一种中间状态，具有进行性恶化的趋势，易移行发展为AMI甚或猝死。积极开展中西医结合防治UA的临床研究，以避免或减少急性冠脉不良事件的发生，是心血管病学研究领域中的一项重要课题。UA发病的病理机制主要与血管 内皮损伤、血小板活化、炎症等因 素造成动脉粥样硬化斑块不稳定及 继发血栓形成等有关 。血管内皮损伤是本病发生发展 过程中最重要的病理机制；血小板活化是本病发作时血栓 形的启动环节；炎症是造成动脉粥样硬化斑块 不稳定的十分重要的因素。文献查新黄芪注射液黄芪注射液与三七总皂甙三七总皂甙分别单独 用于UA的治疗已有较多报道，但缺乏结 合先进指标的机制探讨。经多个权威数 据库检索，两者配伍两者配伍治疗UA仅见1篇临 床观察报道，但未做客观指标的检测。 对两药配伍两药配伍疗效和机理缺乏研究，也未 见分别单用与两者配伍应用的客观评价 研究。文献查新检索19782001年中医药文 献，未见探讨毒邪在冠心病的 发病机制中的作用的研究报道 ，也未见解毒法治疗冠心病的 临床评价研究报道。 研究目的通过分别观察体现益气活血治法（ 黄芪注射液配伍三七总皂甙）与益气活 血解毒治法（黄芪注射液、三七总皂甙 配伍黄连、茶多酚）的两个配伍治疗方 案治疗UA的临床疗效，并从保护血管内 皮功能、抗血小板活化及抗炎等方面探 讨其作用机制，验证本研究假说的正确 性，为优选中西医结合UA治疗康复方案 提供科学依据。第一部分 黄芪注射液配伍三七总皂甙治疗不稳 定性心绞痛的临床研究第二部分 解毒与益气活血治法配伍治疗不稳定 性心绞痛的临床研究第一部分黄芪注射液配伍三七总皂甙 治疗不稳定性心绞痛的临床研究工作假说：体现益气活血治则的黄芪 注射液与三七总皂甙配伍应优 于两者单用。其疗效机理应与保护血管 内皮和抑制血小板活化有关。诊断标准不稳定性心绞痛诊断标准和临床不稳定性心绞痛诊断标准和临床 危险度分层标准危险度分层标准参照 心血管病学分会不稳定性心绞 痛诊断和治疗建议。 劳力型心绞痛分级标准劳力型心绞痛分级标准参考加拿 大心脏病学会劳力型心绞痛分级 （CCSC-）。西医诊断标准： 不稳定性心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 中医诊断标准：胸痹心痛诊断标准胸痹心痛诊断标准、辨证标准辨证标准、症症 状记分标准状记分标准和中医病情轻重分级中医病情轻重分级参 考中药新药治疗胸痹（冠心病心 绞痛）的临床研究指导原则和中 国中西医结合学会心血管学分会 1990年修订的冠心病中医辨证标 准。符合心血管病学分会不稳 定性心绞痛诊断和治疗建议关于本病的 诊断标准，中医诊断为胸痹心痛胸痹心痛，辨证为 气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、 阳虚寒凝证或气阴两虚证阳虚寒凝证或气阴两虚证的患者。 心电图检查有明显心肌缺血心肌缺血证据或经冠经冠 状动脉造影证实状动脉造影证实。 年龄在40408080岁岁之间。 凡同时具备以上三条者，纳入试验范围。纳入病例标准：研究方法B 黄芪注射液组，简称黄芪组黄芪组，20例。A 西药对照组，简称对照组对照组，24例。C 三七总皂甙组，简称三七组三七组，24例。D 黄芪注射液配伍三七总皂甙组，简称 配伍组配伍组，20例。 研究对象分组临床治疗方案1.各组患者急性期均卧床休息卧床休息13天，吸氧吸氧 ，心电监护，心电监护。 2.各组患者均给予统一的常规西药常规西药治疗。 3.黄芪组黄芪组加用黄芪注射液40g静脉滴注，每日 一次。 4.三七组三七组加用三七总皂甙（络泰,三七总皂甙 精制粉针剂）0.4g静脉滴注，每日一次 。 5.配伍组配伍组加用黄芪注射液和三七总皂甙分别 静脉滴注， 每日一次。 6.各组用药时间均为 2 2周周。疗效判定标准l l心绞痛心绞痛疗效、心电图疗效疗效、心电图疗效、中、中 医症状总疗效、中医单项症状医症状总疗效、中医单项症状 疗效及硝酸甘油停减率疗效及硝酸甘油停减率判定均 参照胸痹心痛(冠心病心绞痛 )急症诊疗规范。中医单项症状记分标准参照中国中西医结合学会心血 管学会1990年修订的冠心病中医 辨证标准和中药新药治疗胸痹 （冠心病心绞痛）的临床研究指导 原则制定。经统计学处理分析： 各组研究对象的年龄、性别及职业性 质分布情况无显著差异，具有可比性。 各组患者在治疗前的病程、体重、并 发症、心绞痛分型、合并症、危险度分 层、冠状动脉造影情况及主要症状分布 情况无显著差异，具有可比性。临床资料分析心绞痛总疗效比较黄芪组、三七组 及配伍组心绞痛 总疗效明显优于 对照组（P0.01 ）。各中药组之间无 明显差异。 心电图总疗效比较配伍组总疗效明 显优于对照组（ P0.05）。黄芪组、三七 组与对照组比较 无明显差异。 硝酸甘油消耗情况黄芪组、三七 组及配伍组硝酸 甘油停减率明显 优于对照组（P 0.05）。各中药组之间 比较无明显差异 。中医症状总疗效比较黄芪组、三七组及配 伍组疗效明显优于 对照组（P0.01） 。配伍组显效率优于三 七组（P0.05）。各中药组之间总有效 率无明显差异。主要症状疗效比较三七组对胸痛，黄芪组对胸痛、心悸、气短 ，配伍组配伍组对胸痛、胸闷、心悸、气短的有效 率明显优于对照组。黄芪组对疲乏, 配伍组配伍组对疲乏、纳呆、腰膝 酸软的有效率明显优于对照组。各组对头晕 的改善无明显差异。三七三七能较好的改善胸痛胸痛症状，而黄黄 芪芪除可改善胸痛胸痛外，还可明显改善 心悸心悸、气短气短、疲乏疲乏等气虚症状，两两 药配伍药配伍则还能改善胸闷胸闷、纳呆纳呆、腰腰 膝酸软膝酸软等症状，但各组对头晕的改 善无明显差异（P0.050.01） 。提示 ：* 本研究采用高分辨率超声检测肱动 脉内皮依赖性舒张功能。先测定右肱A 内径基础值（D0），然后进行反应性 充血试验，测右肱A内径（D1）。 * 计算反应性充血后血管内径变化的 百分数D1 （%），以此来反映肱动 脉内皮依赖性舒张功能。动脉内皮依赖性舒张功能冠脉乙酰胆碱介导的内皮依 赖性舒张反应与肱动脉血流介导 的反应性舒张密切相关,外周血管 内皮功能可间接反映冠脉的内皮 功能。肱动脉内皮依赖性舒张功能D1 与UA危险度分层的关系 提示：提示： UA不 同危险度分 层间D1水平依 次为高危组 中危组 低危组。说 明危险度分 层越高，内 皮损伤越严 重。治疗前后肱动脉内皮依赖性舒 张功能D1的变化提示提示: :治疗后对照组D1无明显变化 ；黄芪组、三七组、配伍组配伍组D D1 1显著升高；配伍组配伍组优于黄芪组与三七 组（P0.01）。* vWF是一个反映血管内皮损伤的特异性 分子标志物，主要由内皮细胞合成并贮存 于胞浆的Weibel-Palade小体中。当血管 内皮受损，内皮下组织暴露时，vWF合成 释放增加。血浆中的vWF水平与内皮受损 程度呈正相关。* 本研究vWF采用酶联免疫吸附双抗体夹 心法测定 假性血友病因子（vWF）vWF与UA危险度分层的关系提示：提示：UA 不同危险 度分层间 vWF水平依 次为高危组 中危组 低危组。vWF与肱动脉内皮依赖性舒张功能 D1的相关性分析提示：提示：vWF与D1呈负相关。负相关。r = -0.6049，P0.01。 vWF与ET含量的相关性分析提示：提示：vWF与ET含量呈正相关正相关。 r=0.7325，P0.01。vWF与NO含量的相关性分析提示：提示：vWF与NO含量呈负相关。负相关。r = -0.8380，P0.01。 vWF与CD62p含量的相关性分析提示：提示：vWF与CD62p含量呈正相关。正相关。 r=0.7777 ，P0.01。vWF与CD63含量的相关性分析提示：提示：vWF与CD63含量呈正相关。正相关。 r=0.7577 ，P0.01。治疗前后vWF的变化提示提示: :各组患者治疗后vWFvWF明显下降 。配伍组配伍组与三七组三七组优于对照组 （P0.05、P0.01）。各中药组比较，降低幅度依 次为配伍组配伍组三七组黄芪组（ P0.05或P0.01）。治疗前后ET的变化提示提示: :治疗后对照组ET无明显 变化。各中药组ETET均明显下降 ，配伍组配伍组优于黄芪组和三七 组（P0.01、P0.05）。治疗前后NO的变化提示提示: :各组治疗后NONO均明显升 高。黄芪组、三七组及配伍配伍 组组优于对照组（P0.05或P 0.01）。配伍组配伍组优于黄芪 组、三七组（P0.01）。治疗前后SOD的变化治疗前后MDA的变化提示提示: :对照组治疗后SOD、MDA无 明显变化。黄芪组、三七组及配伍组配伍组 治疗后SODSOD升高，MDAMDA降低，其 中配伍组配伍组优于三七组，与黄芪 组比较无明显差异。 血小板活化是UA发作时血栓形成的启 动环节。 P-选择素（ CD62p，血小板-颗粒膜蛋 白140）与溶酶体膜蛋白GP53（CD63）， 分别存在于血小板颗粒膜和溶酶体膜中 。血小板被激活后可大量表达，二者是反 映血小板活化的最具特异性的分子标志物 。CD62p与CD63流式细胞术检测活化血小板膜蛋白较以往检测 血小板活化的方法具有灵敏度高、特异性好的 特点，能够准确反映体内血小板活化状态。CD62p、CD63与UA危险度分层 的关系 提示：提示：UA不同危 险度分层间CD62p 、CD63水平依次 为高危组中危 组低危组。说 明UA患者心绞痛 危险度分层越高 ，血小板活化程 度越高，越易血 栓形成。 治疗前后CD62p的变化提示提示: :各组治疗后CD62pCD62p均明显 降低，黄芪组、三七组及配伍配伍 组组明显优于对照组。配伍组配伍组优 于黄芪组，与三七组无明显差 异。治疗前后CD63的变化提示提示: :各组治疗后CD63CD63均明显降 低，三七组及配伍组配伍组明显优于 对照组。配伍组配伍组优于黄芪组和 三七组。 冠心病UA患者以老年人居多，往往伴 有细胞免疫功能异常。 T淋巴细胞是细胞免疫功能的主要效应 细胞，T细胞的功能状态取决于T细胞亚 群。T细胞亚群包括CD3、CD4、CD8等, 其中CD3、CD4/CD8的高低反映了细胞 免疫功能的亢进与降低。T淋巴细胞亚群流式细胞术检测T细胞亚群较以往检测方法具有 灵敏度高、特异性好的特点，能够准确反映体 内细胞免疫状态。治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （一）治疗前后CD3的变化治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （二）治疗前后CD4的变化治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （三）治疗前后CD8的变化治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （四）治疗前后CD4/CD8的变化提示提示: :治疗后对照组各指标均无明显 变化；黄芪组和配伍组配伍组治疗后CD3CD3、 CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8均有不同程度上升； 三七组治疗后CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8也有一 定程度升高，但CD3无明显变化；各 组治疗后CD8均无明显变化。配伍组配伍组 升高CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8优于黄芪组与三 七组（ P0.05 、P0.01 ）。 治疗前后左室舒张功能比较 （一）治疗前后PFVE的变化治疗前后左室舒张功能比较 （二）治疗前后PFVA的变化治疗前后左室舒张功能比较 （三）治疗前后E/A的变化提示提示: :对照组及黄芪组治疗后各舒张 功能指标无明显变化。三七组三七组与配伍组配伍组治疗后PFVEPFVE、 E/AE/A升高，PFVAPFVA降低，与治疗前比 较有明显差异（P0.05或P 0.01），两组比较配伍组配伍组在提高 E/AE/A方面优于三七组（P0.05） 。治疗前后左室收缩功能比较（一）治疗前后EF的变化治疗