神经-肌肉接头疾病神经病学教研室概述n神经肌肉接头疾病(neuromuscular junction,NMJ)是一组NMJ处传递功能障 碍疾病。n由中枢到达运动神经末梢支配骨骼肌运 动的电冲动，必须通过NMJ或突出间化 学传递才能引起骨骼肌收缩，完成自主 运动。发病机制n神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的 。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过 程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙 离子内流使突触囊泡释放Ach,其中13与突触 后膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到 一定幅度时可引起肌肉收缩，13分子被 AchE破坏，其余13则被再摄取，准备再一 次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的 。上述各环节出现障碍均引起疾病。各环节传递障碍可能出现的疾病 ：n突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血 症；nL-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放 障碍；n有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过 多；nMG：后膜受体过少或功能下降；n美洲箭毒：阻断后膜受体。概念n由乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫 依赖及补体参与的神经肌肉接头处传递 障碍的自身免疫性疾病。主要表现为受 累骨骼肌极易疲劳无力,经休息和服用抗 胆碱酯酶药物后可减轻。n历史 n1672年Willis首先报道，nWilks1877,Erb1878,Goldflam1893, nJolly1895年首名，Laquer and Weigert1901年发现 MG与胸腺瘤的关系 。流行病学n发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万；n10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰， 男性50-60岁高峰；n40岁以下，女：男2-3：1。n50岁以上男性多，胸腺瘤者多。病因学与发病机制n实验研究证明， 本病的突触后膜上的突触后膜上的 achRachR受体数目大量减少受体数目大量减少，从而确定 的发病机制是体内产生了AchR抗体，在 补体的参与下产生免疫应答，破坏了大 量的AchR。约80%-90%的病人可测定出 AchR抗体。病因学与发病机制n10%-15%通常合并胸腺肿瘤,约70%有 胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因 子子感染了胸腺,刺激机体产生了 AchR抗体。病因与发病机制n临床研究证明，相当数量的与 甲亢、甲状腺炎、类风湿 性关节炎等常合并存在， 故认为 是一种自身免疫性疾病。临床表现n发病年龄：40岁以前女性多见；中年以 后男性多见，50-60岁的患者多合并胸腺 瘤且男性居多。n诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊 娠、分娩等。n起病方式：大多数隐袭发病。n首发症状：眼肌无力。临床表现n大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉 咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌 及全身。n症状特征：活动后加重，休息后减轻（ 症状波动或“晨轻暮重”）。n危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸 困难则称为危象，是致死的主要原 因。n病程：少数发病后年内自然缓解 ，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。临床分型据Osserman分型n型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累 。n型：轻度全身型（30%）：呼吸肌常不受 累。n型：中度全身型（25%）：呼吸肌可受累 。n型：急性重症型（15%）：常出现危象 。n型：迟发重症型（10%）：2年，常合并胸 腺瘤。辅助检查n胸腺：X线或CT。n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。nAchR-Ab检测：阳性率较高。诊断n根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及 晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有 效可确诊；n可以病例可通过下述检查确诊：特殊检查n疲劳试验(Jolly试验） 反复睁闭眼、握拳、 两上肢平举,或反复下蹲站起后,肌无力更明 显。nAchR滴度增高支持MG的诊断，特异性高达99%, 敏感性高达88% ；但滴度正常不能排除诊断。特殊检查n神经重复电刺激n低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上 ，75%全身型患者，50%眼肌型。n单纤维肌电图,Jitter增加。最敏感，95% 以上。(2)药物试验n新斯的明0.51.0mg肌注,30分钟时受累骨骼 肌肌力、睑裂的变化,显著改善者可明确诊断 。儿童剂量相应减少。为减少负作用,可同时 肌注阿托品0.5mg。n也可行腾喜龙试验,即腾喜龙10mg静注,先注入 2mg,无不良,8mg,30-45秒好转阳性，持续5分 。60-70%。鉴别诊断nLambert-Eaton综合征：为一组免疫性疾 病，/合并癌肿，多见于肺癌。临床 表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢 重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢 无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩 后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠 敏感。高频重复电刺激反而增强30% 。n肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。鉴别诊断n肌萎缩侧索硬化，n进行性肌营养不良伴延髓麻痹，n甲亢或神经症引起肌无力。治疗n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明60120mg，3 6/日。溴化新斯的明: 片剂15mg片,15 30mg,每日24次。针剂0.5mg/支,每次0.5 1mg,每日肌肉注射数次。新斯的明肌注1mg 相当于口服15mg,亦相当于吡啶斯的明60mg。 酶抑宁(美斯的明):片剂5mg、10mg/片。作 用教强,约为新斯的明崐的24倍,持续时间长 ,68小时,副作用大。常用量510mg,每日2 4次。所有抗胆碱酯酶药物的使用均应个体 化,从最小量开始,保持最佳效果。药物均可有 腹痛、腹泻、出汗、肉跳、瞳孔缩小等副作用 。免疫抑制剂 n肾上腺皮质激素 n硫唑嘌呤n环磷酰胺n 长期应用可致白细胞、血小板减 少、胃肠道反应、出血性膀胱炎、 脱发等。肌无力危象n肌无力危象n胆碱能危象n反拗危象肌无力危象的治疗：肌无力危象的治疗：病死率15.450%, 不论何种危象发生,均应立即处理: 首先保持呼吸道通畅, 呼吸困难者及早气管切开, 呼吸机辅助呼吸。积极控制感染。肾上腺皮质激素,在应用呼吸机的基础上,大剂量应 用激素,逐步递减。停用抗胆碱酯酶药物,辅助呼吸48小时后可再试用 抗胆碱酯酶药。若有条件,可在辅助呼吸的同时进行血浆置换治疗 。预后n儿童预后好n眼肌型病程1月，60%可转变全身型；1 年，则16%转变为全身型。n发病年龄愈大，呼吸肌累及几率愈大。n胸腺切除者预后佳。术后10年、20年有 效率为82.5和87.5%。n病死率2.4%。