科学合理使用各种血液制品 确保临床输血治疗安全有效孙波 青医附院输血科输血历史经历了古代输血-生理学输血时代免 疫学 输血时代现代输血时代输血医学：是典型的医学与工程技术科学的 结合，它以医学遗传学、血液免疫学、血浆与血细胞生 化学、生理学、细胞组织学，以及血液动力学与流变学 等多个学科为基础，应用现代科学技术与工程方法研究 血液各种成分离体后的生化学、组织学与生理学的变化 和对策；弄清通过血液可能发生的各种不良反应和传染 的疾病并提出防治办法；研究开发与应用血液制品和血 液代用品；不断革新采血、分血与临床输血的技术及用 具，研究适当的临床输血指征等，最终达到临床最大限 度的安全、有效、方便与经济输血的目的。未来输血医学：可以使用红细胞替代品， 血小板替代品，经过细菌灭活的血液成分，使用造血 生长因子来刺激一般献血者体内不同血细胞的生长， 使用快速、高效的设备来采集这些细胞，具有利用酶 化学方法把红细胞转化成O型，避免库存不能满足需要 的问题；能够利用分子学技术探察红细胞基因型，能 够在未来的血液成分实验室中通过复杂的分子工程技 术来生产神奇的血液成分，用于输血或基因治疗。尽 管在这些事物中必定充满了挑战，但未来非常具有潜 力。输血与医学n输血是最早获得成功的组织移植n输血是医学发展史上的重要里程碑n输血是现代医学的重要支持手段n输血是未来医学的重要载体n输血医学作为以实验室为中心的关 注血液血清学方面的学科已发展演变 成强调患者医护的临床学科。输血的危险性输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引起许多不良反应，有时甚至十分严重，如果不科学合理使用各种血液制品，就会危及病人生命。异体输血给人体造成的危害血液成份多样性、复杂性（目前已知）红细胞血型26个，抗原400多个白细胞除与红细胞有相同抗原外，粒细胞、淋巴细 胞都有各自不同的抗原。血小板有多个特异血型系统和不同的抗原。异体输血给人体造成的危害血浆蛋白有100多种，其中白蛋白有25种类型，血 清蛋白有20多个血型系统。各种酶和抗体也有各自的异质性。总计：全血抗原表现型约1017人类除单卵双生外，几乎无完全同型者 每一种抗原可能使输血者产生相应抗体引起输血的免疫反应。异体输血给人体造成的危害1、输血反应：（1）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤复发率 ,生 存率。（2）发热反应：高烧、寒颤、头痛、呕吐（3）过敏反应：荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡（4）溶血反应：Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC异体输血给人体造成的危害（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率 50%。（6）紫癜和出血：免疫性血小板减少性 紫癜； 出血（库血缺凝血因子）。（7）移植物宿主病（GVHD）死亡率高， 约0.1%发生率。异体输血给人体造成的危害（8）其它副作用：抗凝剂过量：出血。低钙惊厥：手足搐搦，抽风，脑缺氧。高血钾：心率减慢，心肌收缩力 ，心跳骤停。酸中毒：对各重要脏器都有损害。盐水过量，水钠储留，心衰，肺水肿输血中的白细胞免疫反应含白细胞(淋巴细胞)对病人不利非溶血性发热性输血反应(FNHTR)输血相关急性肺损伤(TRALI)血小板输注无效 输血相关移植物抗宿主病(GVHD) 输入白细胞和恶性肿瘤的关系复发率增高可能是促进肿瘤生长的因素 输入白细胞和细菌感染并发症的关系减少此类不良反应相关技术血液制品滤除白细胞和辐照技术 移植物抗宿主病病因： 有免疫缺陷患者接受带有活性白细胞的 血液制品，以及接受组织型（HLA）相合者（常为有 血缘关系的亲属）提供的血液。输入大量新鲜的、含 有活性淋巴细胞的血液制品。症状和体征：移植物抗宿主病一般发生于输血 后10-12天，其特有表现为：发热、皮疹和脱屑、腹 泻、肝炎、全血细胞减少。治疗：无特定治疗方法，以支持治疗为主。移植物抗宿主病易感人群免疫功能低下先天性免疫缺乏早产儿、新生儿接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者近亲输血（有血缘关系）输注大量“热血”和新鲜血的患者输血相关移植物抗宿主病的诊断病史、输血史典型症状实验室检查：找到异体淋巴细胞发病率：0.1-1%死亡率：90-100%移植物抗宿主病的预防尽可能不输新鲜血不用、慎用亲缘关系的血液r射线照射，去除淋白细胞活性血液制品滤除白细胞和辐照技术自身输血（19912001）10例病例的一般特点年龄 性别 输血原因 血单位 献血者 生存时间病例1 67岁 男 冠状动脉搭桥 7 儿子 27 天 病例2 22岁 女 子宫切除术 1 姐妹 6 天病例3 1个月 男 子自身免疫姓溶贫 3 表兄 50 天病例4 30岁 男 股动脉修补术 4 表兄妹 3 天病例5 65岁 男 肾动脉瘤切除术 5 无关系 10 天病例6 64岁 男 冠状动脉搭桥 2 儿子 8 天病例7 25岁 女 贫血 2 表姐妹 14 天病例8 51岁 男 二度创伤流血 儿子 60 天病例9 57岁 女 乳腺改良根治术 2 儿子 20 天病例10 60岁 男 髋膝骨折及矫正术 8 儿子和女儿 7 天输血相关急性肺损伤（ TRALI ）症状及体症输血后14小时出现急性呼吸衰竭伴发热胸片示肺部弥漫性阴影，心脏不扩大，血管无出血发病机理输入血浆中含有抗白细胞抗体受血者体内含有抗白细胞抗体输血相关急性肺损伤（ TRALI ）n血氧不足的急性肺损伤（ALI)n在X线胸片（CXR)上显示两侧弥漫浸润n发生在输血后1-6小时内n无明显的循环系统超载n无先前已有肺损伤n与其他引起的ALI的病因没有时间上的联系v临床诊断v大部分在96小时内消退，5-10%死亡输血相关急性肺损伤（ TRALI ）发病机理激活的白细胞粘附于肺毛细血管内皮，释放炎性 介子吸引粒细胞导致肺循环粒细胞不断聚集释放ROS、 蛋白水解酶、血管活性物质及PAF引起血管收缩、血管 壁通透性增加，末梢血管堵塞， 引起肺水肿、肺组织 损伤。预防输注不含抗白细胞抗体的血液输注滤除白细胞的血液输血界为什么没有采取措施预防TRALI?v只有65-90%的病例牵涉抗体。v即使输注可致病的抗体，大多数患者也不会 发病。v白细胞抗体很常见（10-20%的女性献血者） ，但TRALI较少见（大约1：5，000）。v淘汰政策可能影响血液供应。英国的解决办法：n基于2001-2002年的数据显示60%的TRALI病例 涉及FFP,英国从2003年10月开始以男性献血者为主 的血浆来源。n2004年1月后就没有再报道归咎于血浆的TRALI 。目前已开始只用男性献血者血浆来悬浮混合血小 板。n数据很有启发性，但属回顾性研究而且样本数 量较小。n2006年秋季在ISBT（国际输血协会）和AABB( 美国血库协会）发表的SHOT2005年数据，进一步证 实使用男性为主的血浆之效果。减少TRALI的策略n血液产品的合理使用n选择使用男性血液n记录献血者的输血或妊娠史n对HLA和HNA（人类粒细胞抗原）抗体的检测 n其他全血分离的混合血小板血小板添加液有机溶剂/表面活性剂处理的血浆免 疫 因 素按时间与免疫状态分类反应种类 一般病原病因即发反应免 疫 性溶血反应（有明显症状） 非溶血性发热反应 过敏反应 荨麻疹 非心源性肺气肿红细胞血型不合 白细胞抗体 IgA抗体 血浆蛋白抗体 白细胞、血小板抗体非 免 疫 性高热（有休克） 充血性心力衰竭 溶血空气栓塞 出血倾向 枸橼酸钠中毒 钾中毒 血液酸化 高血 氨细菌污染 循环负荷过重 血液物理性破坏如冰冻或过热，药 物非等渗物的混入等 加压输血与输血操作不严 输大量陈旧血 输大量血后引起低钙血症 输大量陈旧血按时间与免疫状态分类多次输血（100次以上）插入静脉的塑料导管 有关微生物传播含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎 疾病传播非免疫性对红细胞抗原的回忆性抗体 植入了有功能的淋巴细胞 宿主的免疫状态 输入了大量有活性淋巴细胞 HLA抗原相似性血小板抗体（常为PIA1）抗体抗原抗体反应溶血反应 移植物抗宿主病（GVHD）*输血后紫癜 对红细胞、白细胞、血小板或 血浆蛋白的同种（异种）免疫免疫性迟发反应反应种类 一般病原病因按 血 液 成 份 分血液成分反应种类一般病源病因白细胞非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 肺微栓塞 GVHD 巨细胞病毒感染白细胞抗体 白细胞抗体 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 淋巴细胞 粒细胞中的CMV血小板输血的紫癜血小板输注无效 细菌污染 肺微栓塞PIA1抗体血小板抗体 细菌生长 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体异体输血传染的疾病（1）病毒性经血传染疾病A.肝炎病毒 F.人类细小病毒B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒D.麻疹病毒 I.艾滋病毒E.成人T细胞白血病病毒（美国最近还爆发了可经血传播的西尼罗河病毒）SARS和血液安全n研究证实患者发病一周左右血液中就可发 现SARS冠状病毒。n目前WHO已经提出预防经书血传播SARS病 毒的意见，依据SARS潜伏期。n1.SARS疫区来的人以及和SARS患者有密切 接触史者三周内不能献血.n2.可能感染者三周内不能献血。n3.疑似患者者一月内不能献血。n4. SARS患者治愈后三月内不能献血。异体输血传染疾病（2）非病毒性经血传染疾病A.梅毒 F.丝虫病B.疟疾 G.巴贝虫病C.斑疹伤寒 H.锥虫病D.沙门氏菌 I.麻风E.布鲁氏菌2、输血传染疾病（异体输血和主要危险）不洁输血器械即给输血者传染，也给献血 者传染。我国部分地区献血者中丙肝阳性率20- 36%。河南文楼村2000多人中抽样化验艾滋病， 阳性率：第一次10/11，第二次80/140。2、输血传播病毒感染的风险输血风险主要来自：n常规筛查病毒的漏检：病毒感染者“窗口期”献血病毒变异免疫沉默性感染 人工操作错误n某些已知病毒未检测：如 CMV,B19,HTLV,Prion等 n未知病毒:出现新病毒,如WNV,SARS? 检测窗口期 病毒抗体 检测检测 (天)抗原 检测检测 (天) ID-核酸检测检测 NATMP-核酸检测检测 NAT窗口期( 天)缩缩短 天数 ( 天)缩缩短 %窗口期 (天)缩缩短 天数( 天) 缩缩短 % HBV4520255636920HCV7214- 16106286135982HIV2216715