. 重症科 李广仁急性胰腺炎病人实施 早期肠内营养必要性可能性优越性肠内营养在急性胰腺炎中的应 用获得了令人满意的结果(1) 急性胰腺炎是指胰腺及周围组织被 胰腺分泌的消化酶自身消化的化学 性炎症.分水肿型和出血坏死型.病 情凶险，发展迅速，并发症多，可 发生休克和多器官功能衰竭，直至 死亡。肠内营养在急性胰腺炎中的 应用获得了令人满意的结果(2)营养支持是一个至关重要的因 素。近年，肠外营养的局限性 和弊端受到广泛的重视。对肠 内营养应用开展了大量的实践 研究，获得了令人满意的结果问 题 的 提 出(1) 1974年 Feller开始应用肠外营养 200 例病人，死亡率由 22降至 14 此后得到普及 近年发现肠外营养问题:导管感染率 ( 17)，肠粘膜萎缩，肠屏障功能 受损，肠细菌易位，肠源性感染率 增高，各种代谢紊乱问 题 的 提 出(2) 重症胰腺炎的死因 80是胰腺 及胰周组织的继发感染，继发 感染 90以上是肠源性问 题 的 提 出肠外营养存在的问题(1) SaX随机前瞻分析 肠外营养组与只 用传统方法组 住院时间，并发症的 发生率等并没有减少，而感染问 题 的 提 出肠外营养存在的问题(2) 重症胰腺炎死因 80是胰腺及胰周 组织的继发感染病人的应激状态 并发症病情恶化。 继发感染 90以上是大肠杆菌、肠 球菌和厌氧菌，属肠源性感染造成结 论 肠外营养在相当程度上直接加 重急性胰腺炎的病情，影响了 对病人的治疗结 论 急性重症胰腺炎病人营养支持 ，仅依靠肠外营养是不够的， 而且有害 为保护肠粘膜屏障，尽早开展 肠内营养，必要性已获得了普 遍的公认早期肠道内营养可能性胰液分泌的生理 在刺激胰腺外分泌中，肠相占7080%，主 要涉及两种消化道激素； 促胰液素 胃酸及脂肪分解产物脂肪酸刺 激，位于十二指肠肠粘膜的S细胞释放 缩胆囊素 蛋白质及脂肪的分解产物氨基 酸和脂肪酸；刺激位于近段小肠 90厘米肠 粘膜的 I细胞释放对胰腺外分泌功能的最新认识 食物分解物刺激肠粘膜释放胰酶素的量， 距幽门越远越少，距幽门90厘米以上时， 不构成对胰腺的刺激作用 空肠内注入中性要素营养液对胰腺的分泌 无明显影响同样的营养液，在胃内输注 时，会明显促进胰腺的分泌，是由于胃酸 和胃泌素分泌增多，进而导致胰泌素和促 胰酶素分泌增多对胰腺外分泌功能的最新认识 距幽门越远肠粘膜I细胞越少因此，经空 肠给予低脂肪、要素配方的肠内营养液可 避免头、胃、十二指肠三相的胰腺内分泌 刺激，保持胰腺静止修复状态，更符合胰 腺炎治疗的生理要求 为急性重症胰腺炎病人开展早期肠内营养 支持提供了理论基础早期肠道营养可能性肠外营养持续 2 3周时，才考虑转为肠 内营养，其目的是为了使胰腺有较长的静 息与修复时间，现在已认识到，这个观点 是不全面的。胃肠道禁食 1周以上，就开始发生肠粘膜萎 缩和肠屏障破坏。早期肠道营养可能性 选择空肠作为肠内营养的进入位置，以 低脂肪、要素制剂作为肠内营养的配方, 不会对胰腺造成刺激和负担 早期肠内营养，维持胃肠道功能完整,保 护肠粘膜屏障与使胰腺处于“休息状态， 这两者之间，并不存在矛盾早期肠道营养的实践 比利时 Antoine Nakad等 21例 方法:内窥镜下置空肠喂养管,入院24-60h(平均 36h)内开始肠内营养 (低脂肪、要素制剂) 结果: 20例病人均能很好地耐受，无与此相关 的严重的并发症 ,病人恢复良好，无死亡 输注过程中采用了泵持续滴注，胃肠道不适的 症状也很少，且轻微 除 1例外均完全依靠肠 内营养而未使用肠外营养作任何补充肠内营养是否确实优于 肠外营养？ 肠内与肠外营养对照研究 美国Stephen A.Mclave 32例 随机分为肠内和肠外组,各 16例入院 48小时内给予等热量、等氮量的 营养支持，尽管在前 3天内，肠内组的病 人逐步增加到目标输注量需要有一个过程 ，但到第4天，肠内组病人平均营养支持 接受量已达到目标量的 71.3(根据热量算 )，与肠外组病人的85.2%比，已无明显差 异肠内营养是否确实优于 肠外营养 结果: 两组病人无死亡 淀粉酶指标恢复至正常的天数、恢复经口 饮食的天数、血清白蛋白水平及入院感染 发生率等均无明显差异 Ranson Apache II评分和MOF评分肠内组呈 下降，肠外组呈上升趋势，其中两组的第 三次 Raoson标准评分(平均入院后 6.3天)有 统计学差异(肠内组 0.5肠外组 2.8, p=0.002)肠内营养是否确实优于 肠外营养 结果: 肠外组应激诱导的高血糖的发生较 为严重，前 5天内的血清葡萄糖水平明显 升高(p0.02)而肠内组无明显变化，肠内 组中有一例病人因鼻空肠喂养管松动滑出 至胃中而随之发生病情加重，后将喂养管 放回空肠，问题随之迎刃而解，该病人后 来恢复良好，第 16天出院肠内营养是否确实于 肠外营养 医药费用平均值 肠内组 761美元 1/4 肠外组 3294美元 p0004 可见与肠外营养相比，肠内营养在急 性胰腺炎中的应用，不仅更安全、更 有效，而且费用显著降低。肠内营养能减轻Api急性期 应激反应 减轻疾病严重程度 ACJWindsor等 方法 34例 急性胰腺炎病人 随机分为两组 肠内营养 肠外营养 对急性期应激反应和疾病严重度评估:包括 Glasgow评分、 APACHE II、 CRP(C-反应 蛋白测定)、 EndoCAb(血清抗内毒素抗体 IgM), TAC(抗氧化剂总量)七天以后，再次 对以上各指标作测定结果：肠内营养能减轻全身炎 症反应综合症、脓毒症、 器官 功能衰竭 急性期应激反应 (CRP；由 117-222（156 ）转为 50-14（ 84） p0.005 明显改善 疾病严重度APACHE II评分 由 610（ 8 ） 转为 4-8（6） p00001 明显改 善 血清抗内毒素抗体 抗氧化剂总量 肠外组 上升 下降 肠内组 无变化 上升提示 结束演示，创造良 好、持久的印象