入院记录的内容 要求及书写格式王毅杰一、入院记录的内容要求（一）一般情况姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）（二）主诉1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字 、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的 是为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可 用病名，如白血病1年，入院第4次化疗、一些无症状（或者体征）的临床实验室 、 医学影像检查异常结果也可作为主诉，例如：查体发现心脏杂音3天：发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序 分别列出，不超过3个避免“数天”等模糊时间，急性起病、短时间内入院，应以小时，分 计算(三)现病史1、发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状可能的原因或者诱因、 2、主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述：主要症状的部位 、性质、持续时间、程度、缓解或加重的 因素、以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果：发病后到入院前，在院内、外接受检查 与治疗的详细经过及结果。对患者提供的 药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”） 以示区别。5、发病以来一般情况：简要记录发病后的精神、睡眠、饮食、大小便 、体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他 疾病情况，可以在现病史后另起一段予以记录 。 注意事项：1、内容与主诉一致2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变3、凡是与本病直接有关的病史，虽然年代久远 也应包括在内。（四）、既往史内容：一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物和 药物过敏史。注意事项：1、与本次疾病无关，且不需治疗的疾病 记录既往史。仍需治疗的疾病，可在现病 史后予以记录。2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药 物需加（“ ”） 3、手术、外伤史：写何种疾病、何手术、 手术日期、手术结果、外伤日期、部位、 程度、诊疗、结果。 4、食物或药物过敏史应写，过敏原名称、 发生时间、程度。（五）个人史出生地、长期居留地、生活习惯、烟、酒和 药物（用量及年限） 职业：工作条件、工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 冶游史（六）婚育史、月经史n婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有 无子女n女性：初潮年龄、行经期天数、间隔天数 、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量 、痛经、生育情况。（七）家族史n父母、兄弟、姐妹健康情况n有无类似疾病n有无家族遗传倾向疾病n死亡：死亡原因、年龄、n遗传病：至少记录三代家庭成员，可以画 家系图谱表示（八）体格检查体格检查应当按照系统循序时行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一 般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结， 头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部 、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系 统等。（九）专科情况n专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。n外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况应 全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的 阳性及阴性体征。n书写体格检查应注意：n应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。n必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。n与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。n体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。（十）辅助检查n辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所做检查，应当写明该机构名称及检查编 号。n辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检 查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、 超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射 性核素等特殊检查。（十一）初步诊断n初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。n如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。n书写诊断时，病名要规范，书写要标准。n书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，n一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的 、他科的疾病写在后面；并发症列于有关 疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏 不常见的疾病和其他疾病的诊断。n诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部 位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、 并发症的诊断和伴发疾病诊断。n有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症 状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断 ，如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿 原因待查等，并应在其下注明可能性较大 的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核 ？”(十二）医师签名n由书写入院记录的经治医师签名二、入院记录书写格式 入院记录书写格式.doc 入院记录模版.doc