高血压的治疗 钙拮抗剂徐州市医学院附属医院夏 勇替代终点替代终点靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能异常 脑小血管疾病 白蛋白尿/ GFR降低代谢综合征到糖尿病代谢综合征到糖尿病硬终点硬终点治疗指南治疗指南药物治疗药物治疗药物数量临床试验临床试验心血管疾病风险CVD危险疾病进展; 10-50 年心血管疾病: CHD / CHF 卒中/ TIA 痴呆 肾脏疾病 黄斑变性 死亡年老高血压: 脂质异常 糖代谢紊乱 BP 调节异常 无TOD 无CVD 年轻+/- +/-+/-高血压前期高血压 + 脏器损害高血压 + 临床疾病Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8 高血压的进展高血压的进展控制高血压为突破口 综合治理危险因素发现、延缓亚临床病变 （中间终点）预防心血管事件，死亡率心血管病治疗策略使用有循证医学证据的药物控制危险因素抗高血压药物他汀类药物防栓抗栓神经 内分泌拮抗剂交感神经 ：阻制剂RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮心血管疾病的防治措施和目标死于高血压导致的脑出血全部心血管疾病 高血压 高胆固醇血症 超重和肥胖人群全球心血管疾病死亡人数Ezzati M, Vander Hoorn S, Lawes CM, et al. PloS Med 2005; 2: e133.1600万780万430万230万30岁以上死亡人口数中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294中国二、三期高血压达70%患病率18.8%, 患病人数1.6亿，控制率6.1%中国居民营养与健康现状调查中国居民营养与健康现状调查-“-“一高三低一高三低” ”19912002患病率14.4%18.8% (一亿六千万) 知晓率26.6%30.2%治疗率12.2%24.7%控制率2.9%6.1%中国居民营养与健康现状，中华心血管病研究杂志 2004年12月第2卷第12期 Chinese Journal of Cardiovascular ReviewDecember 2004, Vol 2, No. 12欧洲，美国欧洲，美国 353: 2008-13. 钙通道阻滞剂的分类 二氢吡啶类： 短效：尼非地平（硝本地平），尼莫地平 长效：非洛地平，氨氯地平 非二氢吡啶类： 短效：维拉帕米，地尔硫卓 长效：维拉帕米缓释片，地尔硫卓缓释片 阻滞钙离子经电压依赖L型钙通道进入细胞内 减弱A和肾上腺素能1受体介导的缩血管作用 负性心脏变力效应 影响肾小管钠重吸收和利尿钠作用钙通道阻滞剂的作用机理钙通道阻滞剂治疗高血压的长处 老年患者有较好降压疗效 高钠摄入不影响降压疗效 非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用 在嗜酒的患者有显著降压作用 适用于合并外周血管病患者 抗动脉粥样硬化作用1234拉西地平氨氯氯地平非洛地平硝苯地平半衰期7-8h35-50h25h 长长效机理高脂溶性长长半衰期半衰期长长缓释缓释恒定T/P比值值62%57%59%76%日治疗费疗费5.66.84.66.1副作用轻轻微头头痛水肿肿头头痛水肿肿心悸头头痛水肿肿心悸循证证医学ELSAPRAISE,PREVENTHOTINSIGHT 特点高脂溶性，起效温和具有高血压压和心绞绞一天一次，控制24小时时血压压一天一次，24小时时 平稳稳降压压 24小时时持续续控制血压压痛两种适应应症血管选择选择性高，药药物疗疗效有治疗疗高血压压和 冠心病两种 高度的血管选择选择性24小时时平稳稳降压压，好，可用于单药单药和联联合用药药。适应应症。对对心脏脏和结肠结肠抑制作 用最小保护护靶器官可用于各种类类型的高血压压单药单药降压压控制率 高达73，具强抗氧化能力，即使在偶尔漏服后患者，无论论年龄龄大小，病有更好的药药物经经 济济 学利益 保护护大脑脑和血管。24小时时也能继续继续平情严严重程度，是否并发发其INSIGHT研究结结果 抗动动脉粥样样硬化作用 ，稳稳控制血压压他疾病都可选选用 及ELSA研究结结果可用于重度心衰患者耐受性良好，副作用少 副作用发发生率极低且保护肾脏护肾脏HOT研究提供了当代经经典 轻轻微，具有良好的治 疗疗抗动动脉粥样样硬化的抗高血压压治疗疗方案。 顺应顺应性顺应顺应性好 阻滞钙离子L型通道 抑制血管平滑肌 抑制心肌钙离子内流 松弛血管平滑肌 降低心肌收缩力钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂适合于其他类降压药物合用适合于其他类降压药物合用钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，适合长期服用钙通道阻滞剂降压迅速，作用稳定，适合长期服用适用种种度高血压治疗，尤其适用老年人收缩期高血压适用种种度高血压治疗，尤其适用老年人收缩期高血压钙拮抗剂的典范 非洛地平片非洛地平片 选择性抑制小动脉平滑肌细胞外钙内流，选择 性扩张小动脉，对心肌和静脉无影响 增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷， 对心脏收缩功能、前负荷及心率无明显影响 具有促尿钠排泄和利尿作用，不影响肾小球滤 过和肌酐清除率，肾血流量无变化甚至稍有增 加 不影响脂质代谢和糖代谢，可改善大动脉的顺 应性，降低血浆内皮素浓度，减轻左心室肥厚 钙离子拮抗剂类型冠脉血流心肌收缩力心传导非血管选择性/低血管选择性（如：维拉帕米、地尔硫卓）中度血管选择性（如：氨氯地平、硝苯地平）高度血管选择性（非洛地平 ）非洛地平是血管选择性最高的钙拮抗剂，增加冠脉血流的 同时不影响心肌收缩力和心脏传导。联环尔定高度血管选择性，无心脏负性作用升高 ， 降低， 无影响/?治疗后收缩压治疗后舒张压一天1次，24小时平稳控制血压诸骏仁，中华心血管杂志 1995 ：24 (4):272 -5治疗前收缩压治疗前舒张压160140120100806016014012080609am 11 am 11pm 3pm5pm7 pm9pm11 pm 1am3am5am7am100峰值谷值峰值谷值收缩压T/P=67.6%舒张压T/P=79.1%HOT-Plendil 研究： 1992年10月 1997年8月 Hypertension Optimal Treatment study 高血压最佳治疗国际性研究HOT-CHINA: 2001年4月 2002年2月 非洛地平在高血压治疗中的达标率和安全性研究FEVER 研究： 1999年9月 2004年6月 Felodipine Event Reduction study 非洛地平降低并发症研究（中国高血压联盟）非洛地平相关的临床试验HOT-Plendil ：研究背景 高血压的降压治疗可以减少心血管事件的发生率和死亡率，但当时接受治疗的高血压患者的心血管并发症仍高于正常血压人群。 血压降至何种程度获益最大，在减少心血管事件的发生率和死亡率方面？ 高血压患者在接受抗高血压治疗的同时合用阿司匹林，能否降低主要心血管事件的发生率？ 不同目标舒张压与主要心血管事件发生率的相关性 目标舒张压定为 90mmHg， 85mmHg， 80mmHg 三组主要心血管事件：非致命心梗，非致命中风，心血管死亡。 在抗高血压治疗的同时，合用阿司匹林是否进一步降低心血管事件的发生率。HOT-Plendil ：研究目的 HOT- Plendil: 结论 在HOTPlendil研究中，有效降低血压 （ 140/85mmHg ）可降低主要心血管事件发生率，在糖尿病患 者受益尤为明显。 舒张压降至83mmHg能最大程度地减少主要的心血 管事件的 发生。 收缩压降至138mmHg能最大程度地减少主要心血管事件的发 生 血压下降至 140mmHg和/或 DBP 90mmHg 非哺乳期或妊娠期妇女 未使用波依定或停药4周以上 自愿参加并能与医生合作者HOT-CHINAHOT-CHINA：资料处理资料处理不合格资料不合格资料 ( (年龄、性别或基础血压缺失年龄、性别或基础血压缺失) ) 1,5301,530资料总数资料总数 58,28958,289重复资料重复资料 321321合格资合格资 料料56,43856,438意向治疗人群意向治疗人群 (ITT)(ITT) 53,04053,040n n血压以血压以140/90mmHg140/90mmHg为达标。为达标。0246810血压 (mmHg )收缩压 舒张压周164.81164.81 15.84 15.84151.01151.01 15.14 15.14144.07144.07 13.56 13.56139.27139.27 11.96 11.96135.89135.89 10.53 10.53133.61133.619.589.5898.32 98.32 10.08 10.0890.77 90.77 9.31 9.3186.88 86.88 8.40 8.4084.15 84.15 7.63 7.6382.28 82.28 7.01 7.0180.92 80.92 6.55 6.5508090100110120130140150160HOT CHINA：随访各周血压下降趋势目标血压 160/90 mmHgBP 160/90 mmHgFEVER: FEVER: 试验设计试验设计J of Hypertension 2005, 23: 2157-2172N9711FEVER: FEVER: 试验终点试验终点 主要终点：中风事件的发生（致命或非致命；出血性或缺 血性或不明原因） 次要终点：1）所有心血管事件2）所有心脏事件3）全因死亡-606121824303642485460120130140150160170SBP (mmHg) SBP (mmHg)随访随访 ( (月月) )142.5142.5137.3137.3141.6141.6138.1138.1S SR R差别平均值 4mmHgFEVER: FEVER: 收缩压收缩压利尿剂 非洛地平利尿剂-6061218243036424854607580859095100DBP (mmHg) DBP (mmHg)随访随访 ( (月月) )85.085.082.582.583.983.982.382.3S SR R差别平均值 2mmHgFEVER: FEVER: 舒张压舒张压利尿剂 非洛地平利尿剂随访 ( (月月) )HR = 0.73, 95% CI: 0.601-0.891, p = 0.0019发生事件的患者比例发生事件的患者比例 (%) (%)061218243036424854600246810-27%利尿剂 非洛地平利尿剂FEVER: FEVER: 主要终点中风事件主要终点中风事件FEVER FEVER 研究显示，在中国的高血压患者中，在给予小研究显示，在中国的高血压患者中，在给予小剂量剂量HCTZ (12.5 HCTZ (12.5 mg/d)mg/d)的基础上，加用小剂量钙拮抗的基础上，加用小剂量钙拮抗剂非洛地平剂非洛地平(5 mg/d) (5 mg/d) ，与安慰剂组比较，两组的血压，与安慰剂组比较，两组的血压差异为差异为4/2 mmHg4/2 mmHg，可使主要的终点事件降低，包括，可使