医学伦理学第一讲 导论及伦理学原则朱 伟今天主要论题 教学计划、方法和考试办法 医学伦理学：内容和方法 基本伦理学理论和原则教学纲要 导论及伦理学基本理论和原则 出生缺陷婴儿和无效治疗 医患关系和知情同意 隐私、保密和医生的义务 安乐死和医生协助自杀 教学资料片 器官移植及其伦理问题参考书目 翟晓梅、邱仁宗：生命伦理学概论，清华大学出版社 Tom Beauchamp, James Childress: Principles of Biomedical Ethics, Oxford University Press. Ronald Munson: Intervention and Reflection: Basic Issues in Medical Ethics, Wadsworth Publishing Company. 伦理学引论（导论） 亚里士多德：尼各马可伦理学 康德：道德形而上学的基础 密尔：功利主义案例“刘医生，他停止呼吸了”。护士说。她的声音平静，一 点也不惊慌。当医生到病人床边时，护士已经准备好了口对口 的复苏器。但是病人还是呈青紫色，这是由于血中缺氧。医生知道如果快点给病人氧气，放上呼吸器，会把他救过 来的。病人是个将近岁的老人。他在世界上孤身一人，就是 死了也没有多少人伤心和追悼的。他的健康状况很差。他有心 脏病，而且由于患有肠癌而濒临死亡。问题： 、让他这样无痛苦地死去好吗？为什么？ 、有没有必要让他多拖延几个小时？为什么？其他伦理问题 人们是否有权选择死亡？ 每个人有接受医疗的权利吗？ 医生是否应该对病人撒谎？ 有遗传疾患的人是否允许其有后代？了解伦理学 人类行动三要素：*行动者Agent *行动Action *行动后果Consequences Agent: 人生目的和意义，德性，品格德性伦理 学 Action: 原则, 规则道义论 Consequences: 正面/负面, 积极/消极, 平衡、 权衡 后果论道德论证与道德难题 传统道德教育与现代伦理学 做人vs.做事 权威vs.理性 苏格拉底的道德困惑苏格拉底当时的罪名是两条： 一是他信奉无神论，二是他以无神论腐蚀青年苏格拉底的道德困惑 Crito的理由： 他是无罪的。 如果逃跑，他可以继续他 在哲学方面的有价值的工 作。 如果不帮他逃跑，他的朋 友就会认为对朋友不忠诚 ， 而他本人也会抛弃儿子。 苏格拉底的理由： 由于他一直教导别人尊 重法律，因此如果他逃 跑，那么他就是不道德 的和虚伪的。 如果他不服从他不喜欢 的法律，那么这种不服 从就会变成对普遍的不 服从法律的行为的一种 认可。 某人默许服从法律，是 一种约束性的义务，即 使法律偶尔为不道德的 人所掌握来反对遵纪守 法的人，也不例外 应用伦理学专业的特点 以问题为取向(problem oriented) 鉴定伦理问题或伦理难题： 不知道应该做什么和如何做 新技术，新问题 探索解决伦理问题或伦理难题的办法。 尝试为解决办法提供伦理辩护：理由、推理、论 证、反论证。 伦理论证 v. 非伦理论证： 克隆人是， 为了家庭幸福，为了研究或取得器官，为了增加科技人员收入 ，因为禁不住，因为法律没有禁止。伦理论证 伦理论证是在一定情境下提供人们在伦理上应该 做的理由，而不是其他理由。 道义论论证(deontological argument)：行动本 身是否符合还是违反伦理原则？ 后果论论证(consequentialist argument)：行动 后果会带来伤害还是好处？或得是否大于失，利 大于弊？医学伦理学和生命伦理学 理论伦理：原则vs.后果、原则vs.经验、绝对主义vs.相对 主义(文化的影响)、关怀伦理学(女性主义、儒家)、有没有 普遍的(universal)全球的(global)生命伦理学？ 临床和预防伦理：临床和预防干预(单个人和人群)、安乐 死、辅助生殖、艾滋病、器官移植、遗传咨询、“优生”。 研究伦理：人体实验、动物实验 政策伦理：对高新技术的管理、政策、立法 文化伦理：不同文化对生命伦理学的影响伦理问题/难题(Dilemmas) 由于利益冲突引起的伦理问题：人工流产 由于义务冲突引起的伦理问题：有利v.尊重 由于概念不一致引起的伦理问题：什么是人？ 由于价值/伦理理论不一致引起的伦理问题：生命 神圣v.生命质量伦理难题的解决 分析事实：安乐死不应该立法、不应该推广安全 套 分析概念：人、死亡、父母 分析价值：死亡方式 分析案例：案例起证示作用，但需分析 分析论证：克隆人禁不住基本伦理学理论 后果论/效用主义(consequentialism/ utilitarianism)：密尔（Mill） 道义论(deontological theory)：康德（Kant） , 罗尔斯（Rawls）效用主义后果论 以行动后果评价行动的是非曲直，为行动进行伦理辩护或 反辩护。 效用主义(Mill): 行动产生最大的正效用(utility,快乐、幸福) ，最小的负效用；(疼 痛、痛苦)。 人的生活目的是趋利避害(追求效用，避免痛苦)。 价值理论： 快乐主义(hedonistic)效用主义 - 单一价值论； 多元主义效用主义 多元价值：健康、友谊、爱情、知识、献身 、美丽等。难以定量计算。 个人偏好(preference)：道德上不可接受的偏好？效用主义后果论 行动效用主义：效用原则直接应用于所有特定 的行动。 规则效用主义：行动的对错要看是否符合规则 ，而规则应该带来正效用，或正效用大于负效 行动v.规则效用主义 行动效用主义反例：用1个残疾人器官抢救5个精 英。 规则效用主义：规则之间冲突如何办？ “讲真话”与“防止伤害无辜” 按规则行动的后果带来的坏处是否超过了破坏规则带来 的坏处 效用主义的问题： 一个人和不同人的效用、偏好如何比较、衡量和权衡？ 导致不公正的社会分配：使一部分(即使绝大多数人)受 益，另一部分则没有。道义论 根据原则(不是后果)判断行动的是非曲直或对行动 进行辩护/反辩护；原则必须坚持不管后果如何。 分配公正、遵守诺言、借债还债、履行合同 义务来自于 人际关系，如亲子、医患； 过去的行为，如签订契约、伤害他人。 原则从哪里来：上帝、自然、社会契约。Categorical Imperatives 绝对至上命令 绝对至上命令(categorical imperatives): 绝对至上命令是绝对的，没有例外，必须遵守(“帮助处 于危难中的人”，“不可自杀”）p一个行动在道德上是对的，当且仅当这个行动的准则可 以普遍化。 p一个行动在道德上是对的，当且仅当行动者在完成这个 行动时不把任何人当作手段。四个例子 自杀 说谎（承诺还钱而不还） 不去发展自己的才智 不去帮助别人 道义论罗尔斯的正义论 罗尔斯（John Rawls 19212002） 非效用主义的公正理论。 对效用主义的挑战：效用最大化产生的分配破坏基本的 个人自由和权利 为此他转向假设性的社会契约程序(康德的平等思想)。 根据这种社会契约观，有效的公正原则是，如果我们从 任何实际社会之外的观点(“原初位置”)自由地、不偏不 倚地考虑社会境况，都会同意的原则。道义论罗尔斯的正义论 无知之幕（the veil of ignorance）； 在原初位置每个人不知道他的特征：性别、年龄、IQ、 才能、残疾、家庭背景等。无知之幕防止人们使公正原 则偏向自己。 在这种情况下人们会一致同意两条基本的公正原 则， (1)允许每一个人有与其他人类似的自由相匹配的最大量 的平等的基本自由； (2) 一旦这种平等的基本自由得到保证，社会基本利益 ( 例如，收入、权利和机会)的不平等仅当有利于所有人 ，仅当所有人有公平的机会平等才可允许正义的两条基本原则（1）公民平等自由原则： 每个人都拥有与自由平等制度相当的最基本的平等权利。（2）差别原则： 社会和经济的不平等基于两个方面，最少获得社会利益的成员获得 补偿；职位都向没有获得相应公平机会的人开放。 平等是原初地位的基本特征，但平等分配不是唯一的道德原则。如 果(1)引入的不平等使所有人更好，只要这些不平等与平等自由和 公平机会一致，这种不平等就是合意的。尤其是 (2)如果这些不平 等可增强社会中最弱势的人，那么最弱势的人或其他任何人设法禁 止这种不平等，就是拆自己的台。这个原则称为“差异原则”。因为 出生、历史条件、天赋的不平等是不该有的，社会应该通过改善弱 势成员的不平等处境来纠正这些不平等。儒家伦理学 内圣外王 个人修身与治国、平天下； 天地之性人为贵； 生物学的人与道德的人做人 人不同于动物在于“群”、他的社会关系能力。 “人始于生终于死” 儒家伦理的基本概念“仁”。 “仁者爱人”：关怀与尊重 “己所不欲，勿施于人”；“己欲立而立人，己欲达而达人。” 行“仁”的方法是由近及远。 “孝”、“悌” “医本仁术”生命伦理学基本原则 不伤害 Nonmaleficence 有利 Beneficence 尊重 Respect 公正 Justice不伤害/有利 Above all, do no harm 不应该造成伤害 应该防止伤害 应该消除伤害 确有助益 双重效应尊重 自主性/自我决定权 知情同意/知情选择：(1)信息的提供；(2)信息的理 解；(3)同意的能力；(4)自由的同意 保密/隐私 家长主义(paternalism) 非家长主义的干预公正 公正： “应得赏罚” 分配公正、回报公正、程序公正 分配公正(distributive justice)： 公正的形式(formal)原则 ：相同的人同样对待，不同的 人不同地对对待。 公正的实质(substantial)原则： 根据个人需要，个人的能力，对社会的贡献，业已取得的成绩 ，购买力，职位高低 某个医生他选择外科医生的专业，只是因为这个 专业赚钱。他技术精湛，手术娴熟、漂亮，但是 ，对病人缺乏热情，也不关心病人是否害怕，是 否焦虑，也不考虑病人的实际情况。他更不在乎 如何技巧地与病人打交道，只知道他们是人。他 在治疗或给他们做手术时，只把他们看成是机器 。 他是个好医生吗？美德（virtue德性）理论 任何一个道德理论上都是必须包括美德与行为行机，该道 德理论才完整。 一个好心肠的医护人员vs.一个只知道规则的医护人员 从道德生活的长远来看，培养美德（如忠诚、可靠、对服务对象负 责） 美德伦理不引用原则或规则来指导行为 美德(德性) “我们称那些值得称赞的品质为德性”。亚里士多德 柏拉图：智慧、勇敢、节制和正义 亚里士多德：除以上外，还有仁慈、慷慨、友爱、明智 美德： 关注、恻隐、关怀、同情、勇气、耐心、谨慎、诚信、真诚中国古代传统医学伦理 医乃仁术 张仲景： 进则救世，退则救民；不能为良相，亦当为良医。” 凡为医之道，必先正己，然后正人。 医工 论 中国医学生誓言 每个医学生入学时都要宣誓的医学生誓言： 健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪 ，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣 洁和荣誉。 救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生的发展和人 类身