各种血液净化方法及其应用一、血液净化把患者血液引出体外并通过一种净化设备，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。1、体外循环设备 单泵 灌流机 透析机1、体外循环设备人工肝机MARSMARS机机二、血液净化的方法 血液透析（HD） 血液滤过（HF） 血液吸附（HA） 血浆置换（PE） 人工肝支持系统（ALSS） 连续性血液净化疗法（CBP）1、血液透析（HD）是将血液引出体外，经过装有透析器 的体外循环装置。在血液与透析液之间借 半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换， 血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包 括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清 除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从 而达到清除水和毒素，维持水、电解质和 酸碱平衡的目的。1、血液透析（HD） 急、慢性肾衰竭 难治性充血性心力衰 竭 严重的低钠血症 高钠血症 高钾血症 部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质 结合率低的药物和毒 物中毒主要适用范围：2、血液滤过（HF）其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。2、血液滤过（HF）主要适用于：常规血透时水钠平衡维持不佳高血压心功能较差周围神经病变明显等4、血液吸附（HA） 即血液灌流，是血液藉助体外循 环，引入装有固态吸附剂的容器中 ，以吸附清除某些外源性和内源性 的毒物，达到血液净化的一种治疗 方法。4、血液吸附（HA） 主要适用范围： 各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 长期透析相关并发症 急性胰腺炎及危重症 高脂血症 高胆红素血症 戒毒治疗 精神分裂症等等4、血液吸附（HA） 血液吸附特点：是血液净化方法中最简便、有效的一种治疗方法，在基层医院及综合性大医院的多个科室均适合开展、应用。5、人工肝支持系统（ALSS） 是借助体外机械、化学或生物性 装置，暂时替代或部分替代肝脏功 能，从而协助治疗肝功能不全或相 关疾病的方法。 多种血液净化 方法均可应用于 ALSS6、连续性血液净化（CBP） 连续性血液净化（CBP）也称为连续性肾 脏替代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流 速和（或）透析液流速，进行溶质交换和 水分清除的血液净化治疗方法。 临床应用范围正日益扩大，已经从最初的 提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到 各种临床上常见危重病例的急救治疗。 四、血液净化在肾病领域的应用1、人工肾的概念：将患者的血液引出体外，通过利用不同 技术原理制作的装置（血液透析器、血液 滤过器、血液灌流器）完成对血液中溶质 与水的传递，再将净化后的血液回输人体 ，达到治疗的目的。即通过人工肾的生物物理机制来完成对 血液中的代谢废物、毒物、致病因子以及 水、电解质的传递和清除，达到内环境的 平衡。四、血液净化在肾病领域的应用2、 目前普遍采用的人工肾方法（肾脏替 代疗法）：血液透析（ HD ），它能够改善部分的 尿毒症症状，有效清除小分子、水溶性物 质，延长生存期，疗效确切，是当前尿毒 症病人最主要的治疗方式。但是透析不能有效清除中大分子毒素， 而长期透析病人的中大分子毒素蓄积，易 引发许多“透析相关并发症”。营养不良腕管综合征心血管疾病周围神经 病变顽固性皮肤 瘙痒四、血液净化在肾病领域的应用3、长期透析病人的相关并发症如：四、血液净化在肾病领域的应用2004年10月26日， 加拿大麦吉尔大学张 明瑞教授在深圳大学 国际会议厅作的“世 界血液灌流的现状和 新技术”学术报告中 提出了：组合型人工肾(HA+HP)4 4、 “组合型人工肾组合型人工肾”的概念的提的概念的提 出出四、血液净化在肾病领域的应用是血液透析结合HA型 树脂吸附（血液灌流）， 利用优势互补的两种不同 的血液净化方式全面清除 终末期肾病的代谢产物、 毒物、致病因子以及调节 水、电解质平衡，从而达 到内环境的平衡。5、组合型人工肾的概念：总 结 HA型树脂血液吸附是组合型人工肾的重要组 成部分，能够清除透析 不能清除的中大分子毒 素，尤其目前已发现的 PTH、2-MG及瘦素等， 从而预防或缓解各种并 发症，提高生存质量， 延长生存时间。五、血液净化在非肾病领域中的应用血液净化进展的趋势:由于血液净化可以通过弥散、对流和吸 附原理达到：清除细胞因子和炎症介质， 调节血管活性物质，改善免疫系统功能， 排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组 织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱 ，改善组织供氧和器官功能等作用。近10年来，随着各种血液净化耗材（ 尤其是吸附器）的发展，血液净化方法已 经越来越广泛地应用于炎症疾病及其他非 肾病领域中。六、血液净化在非肾病领域中的应用1、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：严重创伤、休克、脓毒血症等引起以呼 吸困难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低 、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急 性呼吸衰竭。 Cosentino对ARDS患者应用血液净化治疗发现可以提高气 体交换参数，改善存活率。 Humphrey等发现利尿剂、透析及超滤等血液净化治疗可以 降低肺毛细血管楔压（PCMP），提高存活率。 血液净化可以清除细胞因子，通过调整全身和局部炎症反 应网络明显改善急性肺损伤患者的心肺功能。六、血液净化在非肾病领域中的应用2、心肺旁路（CPB）：患者常伴有全身炎症反应综合征（SIRS），术后行血液净化可清除过多的容 量负荷，减少肺内分流，防止发生SIRS和 急性肾衰竭。 Journois发现血液净化治疗可明显降低TNF、IL- 1、IL-6、IL-8，改善凝血参数和术后肺氧交换 ，减轻炎症反应，体温及白细胞计数下降。六、血液净化在非肾病领域中的应用3、扩张性心肌病（DCM）：病毒感染，自身免疫反应，产生针对心 肌细胞蛋白的抗体。（几种抗循环心肌抗 体：心肌-受体、心肌收缩蛋白、线粒体 蛋白M2乙酰胆碱受体等抗体） Staudt行免疫吸附（血液吸附）术可以明显降低 上述抗体水平。血液净化主要清除组织间液，避 免有效循环血量的下降，降低心脏的前负荷，降 低心室和肺循环的灌注压，增加心排出量。还可 清除心肌抑制因子，增加对强心药物的反应性。六、血液净化在非肾病领域中的应用4、类风湿关节炎（FA）：免疫吸附。 Sasso连续治疗19周，有效 率41.7%。5、多发性神经根炎： Shinoda用PH-350（吸附免 疫复合物及抗DNA抗体）吸 附治疗6例，5例病情好转和 稳定。1例轻度改善。六、血液净化在非肾病领域中的应用6、重症肌无力： Shibuya用TR-350（吸附抗神经节抗体、 抗乙酰胆碱受体抗体等）吸附治疗2例，6 次，每次抗AchR抗体的下降率53.785.8% 。该抗体滴度下降与患者的临床症状改善 有关。六、血液净化在非肾病领域中的应用7、血友病： Mansouri用免疫吸附治疗4例患者由于血浆因子抑制物增多导致严重出血，其血浆滴度为3-138BU/ml，吸附治疗3-12月，持续缓解时间25-60个月。六、血液净化在非肾病领域中的应用8、急性坏死性胰腺炎（ANP）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织 ，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各 种不同的组织，释放出大量血管活性物质 （5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰 腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血 管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能 不全。 血液净化可以清除TNF-、磷脂酶和激肽等介 质；除能维持水、电解质、酸碱平衡和内环境 稳定、清除各种小分子毒素外，还能清除各种 水溶性炎症介质，下调炎症反应。六、血液净化在非肾病领域中的应用9、化学和（或）生 物毒素中毒： 常规内科治疗不能缓 解毒性或伴有严重肝 肾功能损害，危及生 命时，选择血液净化 治疗。六、血液净化在非肾病领域中的应用10、乳酸酸中毒：组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳 酸生成增多。乳酸生成量代表器官的总 缺氧量、低灌注与休克的严重程度，并 与预后有关。 血液净化利用透析液或置换液治疗乳酸 酸中毒效果明显。11、急性肿瘤溶解综合症：肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质 快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的 能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、 高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸 中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重 心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命 。 血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合 症。六、血液净化在非肾病领域中的应用六、血液净化在非肾病领域中的应用12、血液净化治疗炎性疾病血液净化治疗全身性炎症反应综合征(SIRS) 、代偿性抗炎反应综合征(CARS)和多器官功能 障碍综合征(MODS)临床应用已经非常广泛。严重创伤、感染、组织坏死和再灌注损伤等 因素诱发机体的炎症反应，及大量炎性介质的 释放，成为发生SIRS、CARS和MODS的中心环节 ，而早期控制炎性反应，阻断其发展或有效清 除循环中的炎性介质可能是防治这些综合症的 关键。六、血液净化在非肾病领域中的应用12.1血液净化清除炎症介质 高水平的炎性介质和抗炎性介质与死亡率相关 ，早期应用血液净化治疗可以清除炎性介质， 改善临床预后。 12.2血液净化清除内毒素 血浆内毒素增高使机体产生大量细胞因子或炎 性介质，造成严重的组织损伤、血流动力学紊 乱、代谢异常、感染性休克、MODS和死亡等。 血液净化能清除血浆内毒素，减轻或防止炎症 反应。六、血液净化在非肾病领域中的应用12.3 血液净化改善各脏器功能 血液净化可以清除心肌抑制因子，改善患者平均动脉压、体温和组织氧利用。 血液净化可以改善肺功能、提高动脉血氧分压，减少组织二氧化碳的产生。六、血液净化在非肾病领域中的应用12.4 血液净化调节机体免疫状态 在机体炎症反应过程中始终存在促炎和抗炎两 个方面的相互作用并相互重叠，无论SIRS、 CARS均为机体免疫自稳态被打破所引起的免疫 亢进或抑制，反映了机体炎症反应失控、内环 境失去平衡性，因而进一步明确了炎性介质及 其抑制因子之间的失平衡可能导致MODS的重要 原因。 血液净化治疗可以改善单核细胞功能和重建机 体免疫内稳态。六、血液净化在非肾病领域中的应用总之，在重危炎性疾病的治疗过程中 ，除了强有力的抗感染治疗、新型呼吸机 应用、充分的营养支持等治疗措施外，为 了维持较好的血流动力学、控制容量、清 除炎性介质，及早使用血液净化治疗不失 为危重患者治疗中一项关键的选择（ Heering P,et al.Kidney Blood Press Res,2003,26:128-34)。树脂吸附（血液灌流）的适应症 各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 高脂血症 流行性出血热 高胆红素血症 精神分裂症 戒毒治疗 急性胰腺炎及危重症