痛病悟源 -坐骨神经痛之源上海交大医学院附属仁济医院王祥瑞内容提纲l 坐骨神经痛 l 椎间盘源性坐骨神经痛 l 发病机制机械性压迫炎症刺激免疫反应神经生物学心理社会因素 坐骨神经痛l坐骨神经痛是临床常见症状 hou cold sciatica, cripple our senators, that their limbs may halt as lamely as their manners.” William Shakespeare 1564. n坐骨神经痛是在臀部，大腿，小腿或 脚上有烧灼、刺痛或者麻木的疼痛感n可能与背痛相关，也可能无关Sciatica is a term which refers to a burning, stinging, and/or numbing pain that is felt in the buttock, thigh, leg, and/or foot; it may or may not be associated with low back pain 坐骨神经痛坐骨神经 （sciatic nerve,L4、5，S13）腰骶丛 坐骨神经干 胫N及腘N肌支 腰4-5、骶1-3 的前股 腓总N 腰4-5、骶 1-2的后股 肌支 感觉 大腿后侧肌群、所 有膝平面以下肌肉 除隐神经支配的小腿内侧半区以 外膝平面以下的皮肤感觉 梨状肌坐骨N胫N腓总N椎间盘间盘 源性坐骨神经经痛 Discogenic Sciatica l椎间盘源性坐骨神经痛常见多发病 l椎间盘内紊乱（IDD）如退变、纤维环内裂 症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器 引起 l不伴根性症状，无神经根受压或椎体节段 过度移位的放射学证据 l In short, the connection between discogenic disease and sciatica is one of cause and effect discogenic disease in your lower back region can potentially cause sciatica and its associated symptoms.坐骨神经痛分类坐骨 神经 痛原发性继发性坐骨神经炎：主要发病原因为寒 冷潮湿及扁桃腺炎、前列腺炎、 牙龈炎、鼻窦炎等炎症病灶感染 ，可伴发肌炎及肌纤维组织炎根性干性病因：椎间盘突出，其他为 椎管内肿瘤、椎体转移病、 腰椎结核、腰椎管狭窄等病因：骶髂关节炎、盆腔内 肿瘤、妊娠子宫压迫、髋关 节炎、臀部外伤、糖尿病等椎间盘解剖 n“窦椎神经末梢”（黄 色小点），它们包埋在纤 维环靠外侧1/3组织n窦椎神经纤维在受到刺 激时具有“启动”和“携 带”痛觉信息进入脊髓并 上传至大脑的功能窦椎神经l 每一个椎间孔内的窦椎神经是一系列返入椎管内 的小神经支,一支较粗、来源和行程较恒定, 称为 主窦椎神经,另外不恒定的小支称副窦椎神经l 窦椎神经终末纤维与脊神经背支的内侧分支分布 于骨膜，椎间关节韧带，支配椎管内硬膜外血管, 形成脊膜前丛和脊膜后丛，遍布于脊膜全长，并 进入颅内 l 含有痛觉纤维，在急性腰椎间盘突出时，可引起 腰背痛 l在脊神经分出前支和后 支之前分出，与主干反 向走行,交感神经的分 支加入，经椎间孔进入 椎管 l躯体根和自主根窦椎神经窦椎神经l盘源性下腰痛经SVN由内脏交感传入纤维 传递, 主要经过L2脊神经根, 投到L2相应皮区 l从其神经通路来看, 盘源性下腰痛应被视为 一种内脏性疼痛 l窦椎神经刺激引起的下腰痛, 范围弥散, 定 位困难, 与内脏痛特点相似 l L2脊神经阻滞是一种诊断方法, 可用于盘源 性下腰痛的保守治疗l 增龄椎间盘软骨终板钙 化,血管减少 l 影响血管床结构和软骨 下终板的多孔性 l 椎间盘有氧血液的供应 减少，无氧代谢增加,乳 酸清除减少,乳酸储积l椎间盘组织低氧损害细胞新陈代谢,降低细胞的生物 合成功能 l进行性营养供应的降低及pH值降低 lpH值抑制基质合成,椎间盘细胞持续产生活性基质金 属蛋白酶(MMP)分解基质大分子椎间盘本身的病变 “黑椎间盘病”lDiscogenic Sciatica l“三不能”(坐、站、冷）l慢性腰痛 l外形正常 l内部发生病变有认为上显示的黑椎间 盘反映了正常的生理老 化过程, 与任何疾病过 程无关Discogenic Sciatica l 持续性腰痛患者, X线片正常, MRI可用作筛选工 具，MRI正常，没有纤维环撕裂征象, 可排除椎间 盘源性下腰痛，很少使用腰椎间盘造影术 l MRI为黑椎间盘和纤维环撕裂, 椎间盘造影阳性和 椎间盘源性下腰痛的概率非常高l老年病人筛选椎间盘源性下腰痛方面的作 用小，可能是一种生理老化过程 l年轻病人有明确的外伤史, 持续疼痛, MRI单 个椎间盘信号强度改变, 可判断椎间盘源性 下腰痛Discogenic Sciatica 突出椎间盘组织对邻近神经根的机械性压迫损害 n导致邻近神经根损伤 性变化n压迫较轻时，神经递 质、蛋白质等营养物质 自神经细胞胞体向轴突 远端转运中常受到损害 ，导致神经支配区功能 障碍n较高压力神经根的结 构性损害包括郎飞结移 位和结周脱髓n机械性压迫,神经根的动脉血 流终止,静脉瘀血所致毛细血管 逆流是神经根压迫综合征n神经根周围组织的缺血缺氧， 使乳酸、氢离子浓度增加，酸 性代谢产物堆积以及致炎性物 质的作用，出现腰痛，下肢疼 痛，麻木等症状n休息后神经内血流障碍减轻， 症状可获得明显缓解活动后疼痛症状常加剧，可能与神经根 或椎管内静脉淤血密切相关机械性压迫损害l 神经根内膜水肿造成神经轴突的分离，神经根 内膜离子间平衡破坏和轴浆流动损害 l 导致神经根内压增高,最终可在神经根内部产生 腔隙间隔嵌压综合征 l 闭塞内膜血管,导致营养障碍、水肿加重等恶性 循环 l 长时间水肿造成神经组织纤维化,阻碍轴突及髓 鞘再生 l 造成不可逆性神经结构与功能损害n椎间盘撕裂或者“破裂”，髓 核物质溢出达椎间盘后1/3n窦椎神经（黄点）接触到了 这些变性的核内物质后发生炎 症（红点）产生刺激，产生疼 痛信号，向脊髓背角投射信号 ，再传递至大脑n一些患者在此情况下会遭受 到向下肢放射的牵涉痛（椎间 盘性坐骨神经痛），其毗邻的 神经根并没有受到压迫 炎症刺激 炎症刺激 n腰椎间盘突出并不严重， 神经根与周围组织相互粘连 ，神经根常有充血、水肿、 渗出等炎性改变n3个月保守治疗无效的椎 间盘源性腰背痛患者,椎间 盘注射类固醇类激素后短期 内症状明显缓解n炎症终板MRI明显的缓解炎症刺激 纤维环撕裂可释放出一些椎 间盘内的生物化学物质和髓 核，引起神经根样症状（坐 骨神经痛）而不对神经根产 生物理性的压迫。这种现象 称为“化学性神经炎” nIL-1可刺激PGE2和5-HT合成，提高机体对疼痛的敏感性nIL-6可刺激局部炎症细胞聚集、激活和炎症介质释放n氢离子、PGE2、缓激肽、乳酸等直接致痛物质炎症刺激l 激活的DRG神经胶质细胞和神经内膜巨噬细胞释 放坏死因子,激活并维持神经根性痛l 前列腺素和细胞因子在炎症局部产生并引起疼痛 ，COX产生前列腺素,有两种存在方式,其中COX-2 主要存在于炎症细胞和组织的诱导酶，脊髓中 COX-2存在于角质细胞和神经元中，炎症诱导 COX-2的产生,进而导致前列腺素类物质的释放,致 敏外周伤害感受器终端,导致局部疼痛的敏感度增 加非甾体类抗炎药（NSAIDs ）花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化酶(COX) （有两种COX异构体）COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等可保护胃粘膜COX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生诱导产物PG导致炎症介质诱发疼痛和炎症l新生毛细血管和来 源于毛细血管内单 核细胞的巨噬细胞 l巨噬细胞内溶酶体 释放的多种胶原蛋 白酶参与椎间盘退 变的发生 炎症刺激 生物应力l 生物应力与细胞代谢的关系 l 椎间盘随时承受着各种各样的机械压力,而长期 承受各种不同机械压力会对椎间盘产生不同影响 l 适宜的压力有利于椎间盘细胞外基质中的蛋白多 糖合成,过高或过低的压力刺激都会使蛋白多糖 减少 l 适量锻炼有利于预防椎间盘退变,无负荷不利于 椎间盘生物应力l生物应力与细胞凋亡的关系 l机体通过细胞凋亡消除损伤，衰老与突变 的细胞维持生理平衡,为主动的有程序的细 胞死亡过程 l目前认为,椎间盘细胞凋亡最重要的始动因 素是椎间盘承受的过度载荷免疫反应 l 腰椎间盘是人体最大的无血供组织 l 髓核组织由纤维环包裹而与周围血循环相隔绝， 隐蔽的自身抗原，不能被自身免疫系统所识别 l 纤维环发生破裂，自身抗原暴露后会被自身免疫 系统识别，诱发自身免疫反应 l 免疫细胞和免疫复合物是导致疼痛的主要因素 l 自身免疫反应如何诱发坐骨神经痛的免疫分子学 机制尚不清楚 神经生物学 l椎间盘发生退变，神经纤维末梢可长入纤 维环内2/3，甚至髓核组织 l神经生长因子具有促发炎性痛觉过敏和神 经性疼痛的作用 神经生物学l腰椎退变性小关节组织中存在神经生长因 子及其受体酪氨酸激酶表达 l神经生长因子促进炎症进展，诱发肌肉酸 痛并产生对热刺激的超敏作用 l脊髓中枢敏感机制可能参与这种牵张反射 活动的增加 l中枢敏感机制在腰椎间盘突出症肌腱紧张 活动中起着重要作用神经生物学l受损脊神经根产生的疼痛输入信号可增加 肌牵张反射活动 l肌牵张反射活动的维持依赖于中枢敏感机 制 l炎症致痛物质对坐骨神经痛的伤害性刺激 可增加这种肌肉的牵张反射 l诱发腰背部肌肉及下肢肌肉的痉挛性疼痛 。 神经生物学l中枢神经系统超兴奋状态也可导致椎间盘 突出疼痛侧压力疼痛阈值降低 l轻微的背部肌肉痉挛即刻诱发坐骨神经放 射性疼痛心理社会因素 l对疼痛恐惧等心理因素在慢性腰背痛中起 着重要作用 l新概念：生物心理社会疼痛综合征 心理社会因素l有睡眠障碍的人群更易发生慢性腰背痛， 即睡眠质量也与坐骨神经痛的发生有明显 相关性 l超重、肥胖、长期吸烟史、高强度体育运 动和血清高水平c反应蛋白与坐骨神经放射 性疼痛存在正相关n当心接触到感受,产生贪爱 ,同时产生执着,心中自然地 会确立一个“自我”的身份n虚幻的身份确立时,痛苦即 刻产生 感受执着痛苦谢谢大家