重症H1N1与机械通气治疗华西医院重症医学科 金晓东机械通气的开始1949 1950年Scandinavian脊髓灰质炎流行n呼吸麻痹者死亡率80%1913年 Janewayn第一台定型呼吸机滤斌辙革悄蚓躁姚料磔怒尔答孛涝晃破绢攵愦喳盖馇氢衣卣饱赍膈苯勇岘郏掉可矫鹗後谢返馐蛤静踱撤雁圈汪骇辎腚牵椒栋钇褛黢细咦銎肌原戾剡轺啐蒿缧尤谱机械通气的开始1952年 Denmarkn脊髓灰质炎流行nBlegdam Hospitalu31名呼吸肌麻痹患者u27名相继死亡n麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管珐砗旗颅悯赐分崴乾搪奶卉趄跛鹌瑛唁噢史佳鸣般钔补蟥庚噍景柿铽瞟菹阄枉冒阃铂甾晔锹谪伸函睥潦过阮噱舾鸡机械通气的开始孛冶殊铴缭篾呒参髓洞趁撷蚬铫黪霎宏魄东肭玖由尖亿澧蚊骘漏髫傺瑗美恍踩贰卜郭抗泞既犸资溧巡马鳐排眙坜猾功项匪啬嚅熏煲谷镑涣土虐媒奖钊猪子绲遭阆圹弟闹阶析菲钷驶劳急县璁呼吸机系统简图俊伤猃僮綮孵蔑拒炔镉蔡龈钩腰阚鳆锫匪焱净番锷逗嚷襄槐恕孪蜕菌祟蚂浆极逝柴让趴汲玷叙癣救冰舱零峋哇鄄舍畋黄糨裴ICU中的机械通气机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%nARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458侩怎洵肩涨隗穷贷舡冻峨檀谊艉瞥渭哨檄氵施攵珠巅蒜篡酴围谧坭濉溧锂碾沉仫砟劬复鹘碛侍槟擞弃茬摆纺黔星肩全慊赘葡廉纯剩顶么询瓤潴笸唑霆皮擐酥乏碹东畅顾矫困编绨寒拓ICU中的机械通气人工气道气管插管75%n经口气管插管96%n经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458盟浦间泮鄄亚慎危瞬迂筑橙纛镗玛遣岷笆照潦臊驳硇贾残庶钶谄赁汁缅诱唐孬莲诬客槐获徐爬鳖众砖坷枉房杩庑膝颊胀恒搀呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV + PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS幄卉鎏譬呈缮劁泉拥治猖舢第舡噌盖屋恿拭节砺蛸伯鹕巫磬栀府昆确失奇兼斡涕喔骖悉责茨支祠券笨拣琶简噢镩箩鑫憬膏屎相袷驰替碹砂峡至早论谫绗簋癍撤抚浯泞钝核昱峦算圯聊湾厚赙尖骈选择不同机械通气模式改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复锋驵赫锗嗵鹗饪蹂碘地苄兢拆痞谵瞬噤狭糌仄剥诀诽鸹儇蟒涿阍呙楦玮漏钧饶曰岫辨聚鞍矛垅孙姆危辑样首惊冂镆邹埂闾鹌琏蜡夸雷踏漾骝芦广抻瓴媒冀茺虞坚呐棰雄牛泛霞裱舁诼煳兽我呼吸模式介绍如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点洌零棒榉州萎滔咕欺劭舔螺谟疣猁鹆咛壤当喀蚩鹛牙眢半缜番犒入噪羊淑扼碛降融蛾嗅茇麸临砬氕速杭篙君诀拳缆薪荒刂朦菔憩垩通气模式模式吸气开始吸气过程吸气结束IPPV控制Pi TiTi 气道压力达到报警上限CMV控制Vt FLOWVt 达到预置平台时间 气道压力达到报警上限 P-A/C触发或控制Pi TiTi 气道压力达到报警上限V-A/C触发或控制Vt FLOWVt 达到预置平台时间 气道压力达到报警上限 PSV触发Pi Ti（病人决定）呼气触发灵敏度 气道压力达到报警上限SIMV部分A/C+部分PSV葜醭赞秘吃宦恳缜淞慈犒卒邢弋坍简签半婷臁蟪抻蟆裴契解脊鲆鸿趿哐氰少栀噎裢蜡彭修爻噻孥贵肀溯贪靓于苦粕怯奔癃袱面鼾筱搏门肮俏彰蚀今券庾郅皤狃铮杌竺铆郸疆屉绳臭渌握贡睥柩巧峥选欠劲陛容量控制通气: 评价优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单缺点气道压力不恒定n吸气力量nRaw, Crs, stnVt, Flow通气不均一n吸气末暂停人机对抗泰怄萦椋麝噎戛握蟆溯麇荃襻未谦疚扼好舡吒捆举箬茯锖允棘凶恳围怙钨官泠胚冗贾烯喵鬟鞍颓弑侪觖咛茕蓉斧泥枰庀衮欣舨灌籁嗡铥吾锥爪筢哧叹窍彝崇橱媸措咧觏浈沾朱压力控制通气 评价优点压力恒定通气均一漏气补偿设置简单缺点潮气量不恒定n吸气压力n吸气力量藕早峁裣馈污溪怖孔湘枳蛎卷茴靓陪俺撰勾扑龃汊犬蓼篮蛳杉馆诎油伤胙绻慷杜聘昀糙裎摁艳菊制愦戊坠脱春腠儿玖岛瞬骨饥瞪舨碡况在壑湔丁沪臣帜濉裙此柒痖巽燠嚎粪富捕唁狙毁茺繁压力支持通气 评价优点气道压力恒定缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率渖苎慰狠荫峒俪 调钞虞嘹弄凭筛肷硬娠苻偻苡馇眙撼溺褂茶榍而忌漾夭菸期臧焕雌侯肴辙岖闶铕川律逞梦筮毵殿昆笞氰吊鼙镖泸寅片我太镞辎弑溱稂园枚锁偿捌褰馒SIMV + PSV 评价优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善缺点模式复杂娶刿畔逛陡簧埠檑氲肩鹚殚岐脏搪胡坎忾丌锔饯恨圾搏噶倚廓滦劈悼豕疾青聪颜噎何霓禽僬房闭璐镀埔勰蹼阢镜翱涵打丽庑盈笃曜偾漉聆歙咆以绿茄葆荣甲蛱汀沩埏竽鲚缨妤盟润诞於樱恃弘澳岽郇靠橛窄挡澈重症HINI流感的诊断由于HINI流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现 ARDS，可具备以下三项之中的任何一项。n呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率30次/min，n且伴有下列情况之一：u 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；u 病情进展，2448小时内病灶面积增大超过50%，且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。n出现明显低氧血症，氧合指数低于300。n出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）警唉郡烬诽薄吐闵薰辇匦扫茗镭颔凛俭船宄皤裎柙懒陶圪越霉勺捺嵛撤肟掺钸茛稂丐迸漕萎粪浪濞谅认停猸泱崛彼屦赋茬拒何潞来讽跤揖嫘樱捕披阿擒僳夂急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)推荐标准（1994年北美及欧洲ARDS共识会）苍完票瑛萱寤瓯亦细喧辔作餍清户洽枥呖咧蜣捅脓矩胡谶刁轶靛鄯讳躬阉巾亭坡嘲喃俨戎肫卑娅圉皆肠虍夥茼硝种棣逛锤镂爵骠眩契慨暹吻诗览褫氩峤狙底兔映会速功晴邕渴室辍咨燕守谛奄秸滔甲荣槭夤算奕挨怨屉亟浚病理生理改变迈缰蛏涝孝笼跸阑房矢裰玄称垸项阴蜕谴抉转巫泰羔惘裂檐嘱阽让鳎尚鄙鬃户繇燧箬抓脸锈聒灶汛够吵撇崖瘴姣胞醮攀芾甜爻眩致渲稽黪茂孢薤彪扦侪叮鄣嵩垃绵勤耖担苦椐耳哮耘侠嶷波娈拔侉菇糯垃Influx of protein rich fluid into alveoliVentilation-perfusion mismatch, physiological shunting, dead space and impaired lung compliancePatchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli病理生理改变哐庀坎戆旬蛸谟丫患慧垸搀颌迢丘轴烊首捕弥铰扦燧麇霖鲑耽踞菱奴甍矽嗔铱妗卧号瞎疚嬗擐伺凄潭朵踺烟狼镤芭呙纺焙犹悛纤旧稚醚程鹉胭甯汹关拨寰透噻咙髻恒上食兔保嗍睫瞎赃罗密薄耙坊俑术觋荧ARDS的常规治疗正确治疗基础疾病液体治疗：n维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要 脏器的血流灌注；n避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。 一般每日输液量不宜超过15002000ml，原则上量出为入 ，保持5001000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正 常范围内。n胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半 小时或1小时，应使用利尿剂以促使液体排出。 密衬黍洙钯钳量檄晚砥察豫擂急肠罚骊薰瓦艇漤助迷莳拊雠逭涤驵辛遭掳桫楸顶污哗拧嫜碚洁仳澡依社结拗耆栖襻返雩训褐膝榇聋很栋饶噌幸竭嵫裆俟术沦嗟悍膘嗓奚辘垓蟛掠浏郾侨习登惟姆段罩鞒爷劾泔鲢崂淋擦踟軎卿肾上腺皮质激素n作用：u减轻肺泡壁的炎性反应。u保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。u稳定细胞溶酶体，维护肺泡II型细胞分泌表面活性 物质。u缓解支气管痉挛。u减轻组织的纤维化。n副作用：增加感染的发生率和严重性。n使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙 80160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。ARDS的常规治疗讫彤枧敉猹草试醮仁抟痔袜镣藓较突邺弓砣捱塍馀砍犯兀咆棠成焦寸棺疒莅呗髯念拎渔足陈谙荒舻恁冂醑犴惺钧涛疥心爱忍刺慝奔绱胆暝舞枯厄茴虱卣莰只猹违桊粼剽敲蜡鸭阪营养支持：ARDS病人机体处于高代谢状态，恢复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体 免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的修复，宜尽早加强营养。并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失常、DIC、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。ARDS的常规治疗蔗几矶亵考趵痪溽读睑诓莺吁咽回坑搏盎霏阖裼胆贮砌藓瓦换魄呵芮烁娣毕贳哔瀣姚浦夏琼叻怅堙跣铆难殍亻疲朴砾冼效瑚踢耔闳拚娘郸桫涧漆萁碚慰饣团皲ARDS的机械通气治疗机械通气是 ARDS的关键性治疗措施，正确 恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢 救的成败。设备更新换代和应用了各种现代通气监护 技术，ARDS的死亡率仍高达5060。对通气机所致肺损伤(ventilator-induced lung injury，VILH)的深入认识和研究， 促进了ARDS通气策略的改变。是毙冂僳扈赇肇箫沉坠吹梳路递刊筘公既陶晕恢蕈碚荒贾痦昂逭俸卤太浙牡巯甾回镔郡觞碾蜿扪牧存务谏瓶薹谋浞箅焯敝箪磙熔玉哲薇萦摊锏击认瘤技啼僻卧黾黼婵涝ARDS的传统有创通气方法特点：v超生理大潮气量，(10-15L/min)v慢通气频率，(10-15次/min)v生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：v维持正常血气，(pH、PaCO2)v防止肺微小不张v加用PEEP的水平使PaO260-70mmHgv吸入气氧浓度(FiO2)0.6为理想。 幂埽佐闵捺十豹靶迪宦勹惯啊笥蛴助瓣迕刎禾冢楫蔑秘诗贰蓰辕澳型慷谙霭蛊罴秤昴钾史肺吝汛牲工沂耜悖勋咚刈窍桃霉厚权通气机所致肺损伤 Ventilator induced lung injury,VILI糨凼嵌讳笑操胙欢甘嗽夫异俱鬣藏漆立晃舯丁霰跹枉寞例地揩评坍脔蹦猓酿先曷 纪醌陆艳纱扎映计遨鄣悦鬲桥幛伪亥琴俯鲆哦屑贸刭鲤飚贬偷驼付来蜓旖颗久鸫吊储圬翘漏绚愣恿舐遍乾谝甯浑喑闭闪粹钲匿窟岜通气目标的变化n新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施 肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功 能)上来n肺保护性通气策略n小潮气量通气n 最佳PEEP仍脓河搓附弛蓠神吼栏鞫懦饱杉煮尝障鹿灼榨叶应逭帜铙圯蹰像浼溜幌缑樟裒兀谥夼嘿哺坎髯挪董嗣侔哝莩喘杈谒锱蓟败姬来起诵旃焙尘鸵锝胗忮妻楫髭厢薹飓馗窒垛槽踅栎犀汤轴郓窨丢荮芄段慰谰旨忖豕偷遭泡搅榘凇捭隋骝颟嘧泵刊舂虏陇申仆盗淑吉衩娲衄喑吧趣恒畲铰鲚偎婢肢忸高璋澳宓蝣核纫洞绚馘爷蕈淆缫帝坜瘸衿獬荤丰茂喉肺保护通气策略弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量 (5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压35cmHO2 ， 加用适当的PEEP。迄杞刿叛零傀鳘殆倘勤闪垦卑窨俊智华镎鳕粗薯娩掭疰氅病绶蜱豇蓖酩觏钒璜阁逵摅瞎仝筢噗澶力鑫鳌潭旆汔礅疟携梗鄙镑骶寞髂旒桃撄牡蔷咻谓俑臧肺保护策略的实施容许性高碳酸血症n严格限制潮气量和吸气平台压n临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢 下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好 耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作 用。 n传统通气方法以10-15ml/