1传染病防治新知识相关知识讲座第九讲 霍 乱一、教学目的和教学要求要求通过对本章霍乱的学习，重点握其病原学、流行病学、临床表现、诊断标准及治疗原则。二、教学内容和重点知识解析主要讲授：霍乱的病原学、流行病学、临床表现、诊断标准、治疗原则。重点知识解析：1.病原学：霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属。目前引起人群霍乱感染并可导致暴发和流行主要是霍乱弧菌中 O1 群和 O139 群的产霍乱毒素的菌株。2.传播途径：霍乱是经粪-口感染的肠道传染病，主要经水、食物及生活密切接触传播。3.临床表现：多数病例起病急，以剧烈腹泻开始，继以呕吐，多无腹痛，无里急后重。每日大便数次或更多。大便性状初为稀便，后即为水样便。呕吐呈喷射状，一般无发热。可持续数小时至 23 天。2第一节 概 述定义：霍乱是由 O1 血清群或 O139 血清群霍乱弧菌引起的一种急性肠道传染病。该病以发病急、传播快、波及范围广、能引起大范围乃至世界性的大流行为特征。典型病例以剧烈水样腹泻为主要症状，可以短时间内引起脱水、电解质平衡失调、代谢性酸中毒，严重者可迅速发展为循环衰竭，并导致死亡，但轻型病例较为多见，并存在带菌者。历史记载，自 1815 年以来已发生 7 次全球大流行，世界卫生组织（WHO）认为目前仍处在第七次全球大流行中，此次流行历时最长（已 52年） ，迄今仍未停息。 一、流行病学（一）传染源 霍乱病例和带菌者是霍乱的传染源。1.病例 急性期病例的粪便中含有大量霍乱弧菌，中、重型病例由于频繁的腹泻和呕吐，即成为重要的传染源。轻型病例由于不及时就诊，易误诊和漏诊，其流行病学意义更大。 2.带菌者 指无临床表现但能从粪便或肛拭子中检出霍乱弧菌的人。分为潜伏期、病后（恢复期和慢性）和健康带菌者。（1）潜伏期带菌者 霍乱的潜伏期较短，一般为数小时至 5 天左右，多数为 12 天。病人在潜伏期末常能从粪便中查出霍乱弧菌，有时在腹泻出现前数日即能查出。（2）病后带菌者 临床症状消失后 3 个月内带菌为恢复期带菌者；病后排菌超过 3 个月为慢性带菌者。恢复期带菌时间一般不超过 1 周。3（3）健康带菌者 指粪便中虽然排出霍乱弧菌而始终没有临床表现者。其排菌时间一般不超过 7 天。有 60%80%的感染者不出现临床症状。（二）传播途径霍乱是经粪-口感染的肠道传染病，主要经水、食物及生活密切接触传播。1.经水传播 对于缺乏安全饮用水的地区，经水传播是主要的传播途径。主要存在于河口水体，属环境自然菌群。2.经食物传播 受污染的食物在霍乱传播中的作用一般次于经水传播。食物在生产、运输、加工、贮存和销售中都可能被污染。3.经生活接触传播 因接触霍乱病例或带菌者的粪便或呕吐物，以及接触其他被污染的物品。造成大范围传播较为少见。（三）人群易感人群对霍乱弧菌普遍易感。但受胃酸及免疫能力等个体因素影响，感染后并非人人都发病。（四）流行特征1.地区分布 霍乱疫情的地区分布一般多以沿海为主，特别是江河入海口附近的江河两岸及水网地带，主要是一些经济水平差和卫生条件比较欠缺的地区。2.季节分布 霍乱在各地的流行季节与当地的自然地理条件密切相关。我国绝大多数地区的发病季节一般在 411 月，流行高峰多在 711 月。霍乱季节特征不明显，全年均可出现散发、暴发或流行。3.人群分布 由于人群对霍乱普遍易感，发病的人群分布常因年龄、4职业和生活习性而变化。（1）年龄分布 各年龄组普遍易感，但因免疫水平和感染机会不同，不同年龄组的发病率会有所不同。（2）性别分布 一般男女发病率无本质差别，但有时因活动范围和感染机会等不同而有所不同。（3）职业分布 不同职业发病率有一定差别，如渔船民、农民等发病较多。近年来的流动人口已成为某些地区发病的特殊人群。4.流行形式 主要有散发、暴发等多种。散发多由偶然因素引起。暴发是在一个局部地区、短期出现有流行病学联系的多个病例。（五）影响因素 影响霍乱流行的因素包括自然因素和社会因素两大类，其中社会因素的作用更为重要。1.自然因素 自然因素又可分为生物学因素和环境因素两类。（1）生物学因素 主要是指霍乱弧菌的菌型、产毒性等生物学特征及自然生态等因素。（2）环境因素 主要包括气候、地理以及自然灾害等因素。2.社会因素 主要包括社会的稳定性、民众的经济收入、文化水平、医疗保障水平、公共卫生状况、人口流动性以及社会习俗等要素。 二、病原学（一）霍乱弧菌 霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属。目前引起人群霍乱感染并可导致暴发和流行主要是霍乱弧菌中 O1 群和 O139 群的产霍乱毒素的菌株。5（二）形态与染色 霍乱弧菌为革兰氏阴性细菌。O1 群霍乱弧菌在显微镜下观察为短小稍弯曲的杆状菌，无芽孢，无荚膜，菌体两端钝圆或稍平，一般长1.52.0m，宽 0.30.4m，菌体单端有一根鞭毛，运动极为活泼，呈快速穿梭状。O139 群霍乱弧菌的形态及运动与 O1 群霍乱弧菌相似，其在电镜下一般可见菌体周围包绕一层比较薄的荚膜。（三）培养特性 霍乱弧菌的营养要求简单，在普通培养基上生长良好，一般呈无色、圆形、透明、光滑、湿润扁平或稍凸起、边缘整齐的菌落。属兼性厌氧菌，生长温度为 1642，培养温度 37适宜。钠离子可刺激生长（低于 8%氯化钠） 。适宜的 pH 为 7.27.4。在庆大霉素琼脂上呈无色半透明，中心有灰黑点。（四）生化特性 霍乱弧菌能发酵多种糖类，产酸不产气；迟缓发酵乳糖；不发酵阿拉伯糖。吲哚、氧化酶、明胶酶和 DNA 酶实验均阳性。三、发病机制（一）致病机制霍乱弧菌经口进入胃后，可被胃酸杀死。而未被杀死的弧菌即进入小肠并黏附于肠上皮细胞表面并在此大量繁殖，同时产生强烈的外毒素，即霍乱毒素。霍乱毒素是引起本病的主要原因。霍乱患者所有临床表现和生化异常，都是由于等渗液体的大量丧失造成的。（二）病理改变6霍乱病程中形成的病理改变常甚轻微，仅表现为杯状细胞中黏液的明显减少、肠腺和微绒毛轻度扩张以及黏膜固有层轻度水肿。第二节 诊断与治疗临床机构负责收治霍乱病例，这在霍乱疫情发生和控制中发挥不可缺少的公共卫生作用。一、临床表现（一）临床分期 霍乱的潜伏期多为 12 天，短可致数小时，长可达 56 天。临床上可分为三期。1.泻吐期 多数病例起病急，多以剧烈腹泻开始，继以呕吐，多无腹痛，无里急后重。每日大便数次或更多。大便性状初为稀便，后即为水样便。呕吐呈喷射状，一般无发热。可持续数小时至 23 天。2.脱水期 由于严重泻吐引起水及电解质丢失。（1）一般表现 神态不安、表情恐慌或淡漠、眼窝深陷、声音嘶哑、唇舌极干、皮肤皱缩、腹下陷呈舟状、体表温度下降。（2）循环衰竭 由于中度或重度脱水，血容量显著下降及血液极度浓缩，因而导致循环衰竭。患者极度软弱无力，神志不清，血压下降，心音弱且心率快；严重患者脉博消失，出现少尿或无尿。（3）电解质平衡紊乱及代谢性酸中毒 严重泻吐丢失大量水分及电解质后，可产生血液电解质的严重紊乱。患者粪便中钠及氯离子的浓度稍低于血浆，而钾及碳酸氢根离子则高于血浆。3.恢复期 脱水纠正后，大多数病人症状消失，逐渐恢复正常，病程7平均 37 天。部分儿童患者可出现发热性反应。（二）临床分型根据临床表现可将霍乱患者分为典型病例（中、重型） 、非典型病例（轻型）及中毒型病例（干性霍乱） 。1.典型病例 包括中、重型患者，其临床表现相似，后者脱水及循环衰竭较前者为重。较少见。2.非典型病例（轻型） 症状常不明显，起病较缓，多数仅有轻度腹泻，大便次数每日 2 次以上，少于 10 次，软便、稀便或黄水样便。无发热、腹痛、里急后重。病程 35 天内恢复。较常见。3.中毒型病例（干性霍乱） 是一种极为罕见的特殊临床类型，起病后迅速进入休克状态，无泻吐或泻吐较轻，无脱水或仅轻度脱水，但有严重中毒性循环衰竭。（三）临床实验室检查1.血常规 失水导致血浓缩。白细胞增高达（1540）10 9/L 甚至更高，中性粒细胞亦可增高，红细胞可增多达 61012/L。2.粪便检查 大便稀水样，无脓血，镜检有少红细胞或白细胞。3.细菌学检查（1）大便悬滴动力、制动试验 粪便悬滴标本在暗视野显微镜下，可见穿梭样运动的亮点，即为动力试验阳性。当加入相应抗血清时，立即或数分钟内运动停止，细菌凝集成颗粒的为制动试验阳性。（2）涂片染色 取粪便粘液物涂片染色镜检，霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列的独特表现。8（3）快速检测 霍乱弧菌胶体金阳性。（4）PCR 检测 霍乱毒素基因阳性。（5）细菌培养 粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到 O1 群和（或）0139 群霍乱弧菌。二、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.诊断原则 霍乱的诊断应依据患者的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行综合判断。2.诊断依据（1）流行病学史 是指生活在霍乱流行区，或 5 天内到过霍乱流行区，或发病前 5 天内有饮用生水或进食海（水）产品或其他不洁食物和饮料史，或与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史。（2）带菌者 无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到 O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌。（3）疑似病例 具备霍乱流行病学史及轻、中、重各型临床表现，但无病原学证据者，可以作为霍乱疑似病例。（4）临床诊断病例 符合下列任意一项均可判断为临床诊断病例。疑似病例临床标本霍乱弧菌快速检验阳性（制动试验、胶体金快速检测）或霍乱毒素基因 PCR 检测阳性。疑似病例生活用品或家居环境标本检出 O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌。在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中出现任一型霍乱临床表9现者。（5）确认病例 符合下列任意一项均可判断为确认病例。具备任一型霍乱临床表现，并且粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到 O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌。粪便培养检出 O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌，在培养前后 5 天内出现腹泻症状者。（二）鉴别诊断1.急性胃肠炎 先有呕吐而后腹泻，排便前往往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，大便不是米泔样，常为水样或脓血便，个别重型患者大便可呈清水样或洗肉水样，很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症。2.急性细菌性痢疾 临床上常见有发热，大便为粘液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量的脓细胞。也有以水泻为主、里急后重不明显示的不典型患者。大便培养痢疾杆菌阳性。3.大肠杆菌性肠炎(1)产肠毒性大肠杆菌（ETEC）性肠炎 潜伏期 424 小时，有发热，恶心呕吐及腹部绞痛，腹泻每日 10 次左右，黄水或清水样便，无浓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命。(2)肠致病性大肠杆菌（EPEC）性肠炎 大便为水样或蛋花汤样，重者也会有脱水及全身症状。4.鼠伤寒沙门菌感染 6 个月以内婴儿易罹患，新生儿发病尤为严重，可有发热、腹泻或败血症，腹泻每日 220 次，大便为稀水便，亦可有脓血便，常引起不同程度脱水。大便培养可获得鼠伤寒沙门菌。105.空肠弯曲菌肠炎 本菌可侵袭空肠及结肠引起病变。可产生肠毒素而致病，潜伏期 35 日，起病初期有发热或有乏力、头痛及肌痛等症状，继而腹痛腹泻，大便为水样、粘液状、胆汁样或呈血性。严重病例可有重度脱水及循环衰竭。个别患者还可表现为急腹症。一般典型病例不难与霍乱鉴别，大便培养可有弯曲菌阳性。6.病毒性肠炎 常见病原为人轮状病毒，好发于秋冬季，可呈流行性。临床表现与轻型霍乱相似，但在流行中见不到与霍乱相似的中、重型病例，粪便培养霍乱弧菌阴性，轮状病毒检查阳性。其他如诺如病毒、腺病毒、冠状病毒、星状病毒等亦可引起腹泻，也需鉴别。三、治疗（一）治疗原则1.各级医疗单位，应成立肠道门诊，以便加强对霍乱患者早期发现、早期诊断，减少交叉感染，及对各种腹泻患者作相应的处理。2.患者入院后，按甲类传染病隔离，危重患者应先在现场抢救，等病情稳